Епідуральна анестезія. Етапи анестезії, механізм дії анестезії, критерії призначення, епідуральна анестезія при пологах, ускладнення і наслідки епідуральної анестезії

епідуральна анестезія – Є однією з найбільш поширених і популярних видів регіонарної анестезії (захоплює обмежену область тіла), що використовується в медичній практиці. Термін «епідуральна анестезія» складено з слова «анестезія», що означає, втрата чутливості, і «епідуральна» характеризує, в який простір вводиться анестетик (препарат, за допомогою якого проводиться знеболення). Проводиться на різних рівнях спинного мозку, в залежності, від виду операції (акушерство і гінекологія, торакальна або черевна хірургія, урологія) вона застосовується тим яку частину тіла необхідно знеболити. В акушерстві, використовується епідуральна анестезія на рівні поперекового відділу спинного мозку.

У 1901 році вперше провели епідуральну анестезію в крижової області, з введенням препарату Кокаїну. І тільки в 1921 році, вдалося зробити епідуральну анестезію в поперековому відділі. З тих пір цей вид регионарной анестезії почали застосовувати в урології, в торакальної і черевної хірургії. Після 1980 року епідуральна анестезія користувалася попитом і популярністю, почали широко її застосовувати під час пологів, таким чином, народилося нове медичне напрямок «Акушерська анестезіологія».

Епідуральна анестезія широко використовується в акушерстві: як наркоз під час кесаревого розтину, або знеболювання під час природних пологів. До недавнього часу кесарів розтин, проводилося під загальним наркозом. Перехід від загального наркозу до епідуральної анестезії, під час кесаревого розтину, дозволив зменшити ризик можливих ускладнень під час операції: гіпоксії (недолік кисню) плоду, гіпоксії матері (кілька спроб інтубірованія, при невдалій інтубації, у породіль з анатомічними особливостями повітроносних шляхів), крововтрати , токсичний вплив препаратів на плід і інші. Найголовнішою перевагою епідуральної анестезії під час кесаревого розтину, перед загальним наркозом, є збереження свідомості матері, для того щоб почути перший крик свого малюка. Але слід пам`ятати, що не у всіх випадках, можливе застосування епідуральної анестезії.

Будова спинного мозку, його функції

Спинний мозок – це орган, який розташовується в каналі хребетного стовпа. Хребетний стовп, утворюють хребці, прикріплені між собою зв`язками і суглобами. У кожному хребці є отвір, таким чином, складені паралельно один одному хребці, з отворів формують канал, де і розташовується спинний мозок. Тільки до поперекового відділу спинний мозок заповнює канал, далі він триває у вигляді спинномозкової нитки, що отримала назву «кінський хвіст». Спинний мозок складається з 2 речовин: зовні – сіра речовина (у вигляді нервових клітин), всередині – біла речовина. З спинного мозку виходять передні і задні корінці (аксони або відростки нервових клітин), які беруть участь в провідникової і рефлекторної функції спинного мозку. Передні і задні корінці утворюють спинномозкові нерви (зліва і справа). Кожній парі спинномозкового нерва, належить свою ділянку спинного мозку, який регулює певну частину тіла (це має значення в механізмі епідуральної анестезії).

• рефлекторна функція – За допомогою рефлекторних дуг, які проходять через спинний мозок, відбувається скорочення м`язів, вони в свою чергу беруть участь в русі тіла, а так само бере участь в регуляції роботи деяких внутрішніх органів;
• провідникова функція – Передає нервові імпульси від рецептора (спеціальна клітка або нервове закінчення) в центральну нервову систему (в головний мозок), там вони обробляються і назад сигнал знову проходить через спинний мозок до органів або м`язам.

Механізм дії епідуральної анестезії

• у вигляді тривалого знеболювання: багаторазове введення анестетика малих доз, в епідуральний простір, через катетер, такий тип анестезії, застосовується при природних пологах або для післяопераційного знеболювання;
• або одноразове введення анестетика в великих дозах, без використання катетера. Такий тип анестезії, проводиться для кесаревого розтину.

Етапи проведення епідуральної анестезії

1. Підготовка пацієнтки (породіллі): психологічна підготовка, попередити, щоб у день операції, пацієнтка нічого не їла і не пила (при плановій операції), дати випити заспокійливі, виявити на які препарати у неї алергія;
2. Обстежити пацієнтку:

• вимір температури тіла, тиск, пульс;
• зробити загальний аналіз крові (еритроцити, гемоглобін, лейкоцити, тромбоцити), Група крові і резус фактор, коагулограма (Фібриноген, протромбін);

1. Проведення епідуральної анестезії:

• Підготовка пацієнтки: пункція периферичної вени з введенням катетера, підключити до системи для інфузії, поставити манжетку для вимірювання тиску, пульсоксиметр, маску з киснем;
• Підготовка потрібного інструментарію: тампони зі спиртом, анестетик (частіше використовують Лідокаїн), фізіологічний розчин, спеціальна голка з провідником для пункції, шприц (на 5 мл), катетер (при необхідності), лейкопластир;
• правильна позиція пацієнта: сидячи або лежачи на боці з максимальним нахилом голови);
• Визначення потрібного рівня хребетного стовпа, де буде, проводиться епідуральна анестезія;
• Обробка (дезінфекція) ділянки шкіри, на рівні якого буде проводитися епідуральна анестезія;
• Пункція епідурального простору з введенням препарату лідокаїну;

1. Контроль гемодинаміки (тиск, пульс) і дихальної системи.

Показання до застосування епідуральної анестезії в акушерстві

• Кесарів розтин (планове: при багатоплідній вагітності, кесарів розтин в анамнезі інші- або екстрене: раптове погіршення стану породіллі або плода, передчасні пологи);
• Високий поріг болю при пологах;
• Вагітність, що супроводжується хронічною гіпоксією (недолік кисню) плоду;
• Раптова зміна серцебиття плода;
• Важкі соматичні захворювання у породіллі (цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, і інші);
• Неправильне положення плода;
• Аномалія пологової діяльності.

Протипоказання для епідуральної анестезії

• Гнійні або запальні захворювання області, де необхідно пунктировать для твору епідуральної анестезії (можуть привести до поширення інфекції при пунктируванні);
• Інфекційні захворювання (гострі або загострення хронічних);
• Відсутність необхідного інструментарію (наприклад: апарат для штучної вентиляції легенів) при розвитку можливих ускладнень;
• Зміни в аналізах: порушення згортання крові або низькі тромбоцити (можуть привести до сильних кровотеч), високі лейкоцити і інші;
• У разі відмови породіллі від даної маніпуляції;
• Аномалії або патологія хребта (остеохондроз з сильними болями, грижа хребетного диска);
• Низький артеріальний тиск (якщо 100/60 мм рт.ст. або нижче), так як при епідуральної анестезії тиск ще більше знижується;
• аритмії серця.

Переваги епідуральної анестезії при пологах (кесарів розтин)

• Породілля перебуває в свідомості, для того щоб отримати задоволення, при першому крику її малюка;
• Забезпечує відносну стабільність серцево – судинної системи, на відміну від загального наркозу, при якому під час введення в анестезію або при низькій дозі анестетика тиск і пульс підвищуються;
• Можна використовувати в деяких випадках при повному шлунку, загальний наркоз при повному шлунку не використовується, так як може бути закид шлункового вмісту в дихальну систему;
• Чи не дратує дихальні шляхи (при загальному вони дратуються интубационной трубкою);
• Використовувані препарати не мають токсичного впливу на плід, тому що не потрапляє анестетик в кров;
• Чи не розвиває гіпоксію (брак кисню) породіллі, в тому числі і плода, на відміну загального наркозу, при якому може розвинутися гіпоксія, в результаті багаторазового інтубірованія, неправильне налаштування апарату для штучної вентиляції легенів;
• Тривала анестезія: спочатку епідуральну анестезію можна застосовувати для ослаблення болю при пологах, у разі ускладнених пологів, при збільшенні дози анестетика, можна провести і кесарів розтин;
• У хірургії епідуральну анестезію, використовують проти післяопераційного болю (за допомогою введення анестетика, в епідуральний простір через катетер).

Недоліки епідуральної анестезії при пологах

• Можливо помилкове введення препарату (у великій дозі) в посудину, токсично діє на головний мозок, в подальшому може призвести до різкого зниження артеріального тиску, розвиток судом, пригнічення дихання;
• Помилкове введення анестетика в субарахноїдальний простір, в маленьких дозах не має значення, у великих дозах (тривала епідуральна анестезія з введенням катетера), може розвинутися зупинка серця, дихання;
• Для проведення епідуральної анестезії, необхідна висока медична підготовка спеціаліста (анестезіолога);
• Довгий інтервал між введенням анестетика і початком операції (приблизно 10-20 хвилин);
• У 15-17% випадків недостатнє (не повне) знеболювання, в результаті чого створюється дискомфорт пацієнту і хірургу під час операції, тому необхідно додаткове введення препаратів в периферичну вену;
• Можливий розвиток неврологічних ускладнень, в результаті травматизації спинномозкового корінця голкою або катетером.

Наслідки і ускладнення епідуральної анестезії

• Почуття мурашок, поколювання, оніміння і тяжкості в ногах, розвивається після введення анестетика в епідуральний простір, є результатом дії анестезуючого препарату на спинномозкові корінці. Це почуття зникає після закінчення дії препарату;
• Часто розвивається тремтіння, через кілька хвилин після введення анестетика в епідуральний простір, це нормальна, безпечна реакція, яка сама проходить;
• Зниження (полегшення) болю, при застосуванні епідуральної анестезії під час фізіологічних пологів;
• Запальні процеси в місці ін`єкції, при антисептики (стерильності), в таких випадках можливе місцеве застосування мазей або розчинів (антибіотиків);
• Алергічна реакція на препарат, вимагає припинення введення препарату викликав алергію, введення протиалергічних (супрастин, Дексаметазон та інші);
• нудота або блювота, розвиваються в результаті різкого падіння артеріального тиску. При корекції тиску лікарем, ці симптоми зникають;
• Падіння артеріального тиску і пульсу у породіллі, тому при проведенні епідуральної анестезії повинні бути підготовлені розчини для інфузії або кардиотоники (Епінефрин, Мезатон або інші);
• Постпункціонная головний біль, розвивається при помилковою пункції твердої мозкової оболонки, тому рекомендується приймати горизонтальне положення добу, і тільки на другий день можна встати з ліжка. Це пояснюється тим, що в горизонтальному положенні, збільшується тиск в каналі спинного мозку, що призводить до витікання спинномозкової рідини, через пунктіруемому канал, а це в свою чергу веде до розвитку головного болю. Так само необхідно застосування анестетиків для зменшення болю (Анальгін або інші препарати).
• Гостра системна інтоксикація, розвивається в результаті помилкового введення анестетика (у великих дозах) в посудину, тому лікар, при введенні анестетика, повинен бути впевнений, що голка знаходиться в епідуральний простір (перевірка за допомогою аспірації, використання тест – дози);
• Біль у спині, при травматизації спинномозкового корінця, або в місці пункції.

Що відбувається після епідуральної анестезії?

Після того як в епідуральний простір введена доза анестетика, відключення функції нервів і оніміння повинні наступити протягом декількох хвилин. Зазвичай дія починається через 10-20 хвилин. Коли дія анестетика слабшає, лікар при необхідності вводить нові дози, зазвичай через кожні 1-2 години.

Залежно від дози введеного анестетика, лікар може заборонити вставати з ліжка і пересуватися протягом деякого часу після операції. Якщо немає інших протипоказань, пов`язаних з операцією, то зазвичай дозволяється вставати, як тільки пацієнт відчує, що чутливість і рухи в ногах відновилися.

Якщо епідуральна анестезія триває протягом тривалого часу, то може знадобитися катетеризація сечового міхура. Через відключення іннервації самостійне сечовипускання стає скрутним. Коли дія анестетика закінчується, лікар витягує катетер.

Скільки коштує епідуральна анестезія?

Вартість процедури може бути різною, залежно від того, в якому місті і в якій клініці вона проводиться. Якщо епідуральна анестезія проводиться відповідно до медичних показань, то вона безкоштовна. Якщо показання відсутні, але жінка сама вирішує народжувати з епідуральної анестезією, то її вартість в середньому складе 3000-7000 рублів.

Чим відрізняється спінальна, перидуральная анестезія від епідуральної?

Слова «перидуральная» і «епідуральна» – синоніми. Це один і той же вид анестезії.

Спинальная, або спинномозкова анестезія – процедура, під час якої анестетик вводять в підпавутиновий простір, знаходиться, як випливає з його назви, під павутинної оболонкою спинного мозку. Показання до неї майже такі ж, як до епідуральної анестезії: кесарів розтин, операції на органах малого тазу і живота нижче пупка, урологічні та гінекологічні операції, операції на промежині і нижніх кінцівках.

• знизити дозу анестетиків, що вводяться в епідуральний і підпавутиновий простір;
• посилити переваги спінальної і епідуральної анестезії, нівелювати недоліки;
• посилити знеболювання під час і після операції.

Чи може епідуральна анестезія вплинути на дитину?

• доза анестетика;
• тривалість пологів;
• особливості організму самої дитини.

Відомо, що епідуральна анестезія може призвести до проблем з грудним вигодовуванням. Інший негативний наслідок пов`язано тим, що під час природних пологів під епідуральної анестезією дитина стає млявим, що ускладнює його поява на світ.

Що таке каудальная анестезія?

Каудальная анестезія – Різновид епідуральної анестезії, при якій розчин анестетика вводиться в крижовий канал, розташований в нижній частині крижової кістки. Він утворений в результаті незрощення дужок четвертого і п`ятого крижовиххребців. У цьому місці лікар може ввести голку в кінцеву частину епідурального простору.

Перша в історії епідуральна анестезія була саме каудальной.

• операції в області промежини, на прямій кишці та анус;
• анестезія в акушерстві;
• пластичні операції в гінекології;
• епідуральна анестезія в педіатрії: каудальная анестезія найкраще підходить для дітей;
• ишиалгии – Попереково-крижовий радикуліт;
• хірургічні втручання на органах живота і малого тазу, розташованих нижче рівня пупка.

Переваги та недоліки каудальной анестезії:

• Розслаблення м`язів в області промежини, ануса. Це допомагає хірургу під час проктологічних операцій.
• Нижче ризик зниження артеріального тиску.
• Можливість застосування даного виду анестезії в амбулаторних умовах – пацієнта не потрібно госпіталізувати в стаціонар.

• Вище ризик занесення інфекції.
• Більш складне виконання за рахунок великих відмінностей в будові крижового отвори у різних людей.
• Не завжди можна передбачити верхній рівень анестезії.
• Ризик отруєння анестетиком, якщо доводиться вводити його велика кількість.
• Якщо потрібно провести блокаду поперекових корінців – доводиться вводити ще більшу кількість анестетика.
• Неможливо проводити операції на органах живота через недостатнє блоку нервів.
• Втрата чутливості наступає повільніше, ніж при епідуральної анестезії.
• Під час каудальной анестезії відбувається повний блок анального м`язового жому – при деяких операціях це заважає.

Чи роблять епідуральну анестезію у дітей?

• Якщо дитина залишається під час операції в свідомості, то він відчуває страх. Його часто неможливо, як дорослого, умовити лежати нерухомо. Тому епідуральну анестезію у дітей часто проводять в поєднанні з легким наркозом.
• Дози анестетиків для дітей відрізняються від доз для дорослих людей. Їх розраховують за спеціальними формулами, в залежності від віку та маси тіла.
• У дітей молодше 2-3 років з масою тіла менше 10 кг застосовується каудальная анестезія.
• У дітей нижній кінець спинного мозку розташований по відношенню до хребетного стовпа нижче, ніж у дорослої людини. Тканини ніжніші, м`які. Тому епідуральна анестезія повинна проводитися з особливою обережністю.
• У дітей молодшого віку крижі, на відміну від дорослих, поки ще не являє собою єдину кістку. Він складається з окремих несросшихся хребців. Тому у дітей голка для епідуральної анестезії може бути проведена між крижовий хребцями.

За яких ще операціях може бути використана епідуральна анестезія?

Крім акушерства, епідуральна анестезія широко застосовується в хірургії.

• У поєднанні із загальним наркозом. Це дозволяє зменшити дози наркотичних знеболюючих препаратів, в яких в подальшому потребуватиме пацієнт.
• В якості єдиного самостійного методу знеболення, як при кесаревому розтині.
• Як засіб для боротьби з болями, в тому числі післяопераційними.

• Операції на органах черевної порожнини, особливо розташованих нижче пупка:

• апендектомія (Операція при гострому апендициті);
• операції в гінекології, наприклад, гістеректомія – видалення матки;
• видаленням грижі при грижах передньої черевної стінки;
• операції на сечовому міхурі;
• операції на передміхуровій залозі;
• операції на прямій і сигмовидної кишки;
• іноді під епідуральної анестезією проводять навіть геміколонектомію – Видалення частини ободової кишки.

• Знеболення в післяопераційному періоді. Найчастіше проводиться в разі, коли операцію проводили під епідуральної анестезією або при її комбінації із загальним наркозом. Залишивши катетер в епідуральний простір, лікар може проводити знеболення протягом декількох днів.
• Болі після важкої травми.
• Болі в спині (ішіолюмбалгіі, люмбалгии).
• Деякі хронічні болі. наприклад, фантомні болі після видалення кінцівки, суглобові болі.
• Болі у онкологічних хворих. В даному випадку епідуральна анестезія застосовується в якості методу паліативної (Що полегшує стан, але не приводить до лікування) терапії.

Чи проводиться епідуральна анестезія при міжхребцевої грижі?

• радикуліт;
• протрузія міжхребцевого диска або сформувалася міжхребцева грижа;
• звуження спинномозкового каналу.

Також застосовують епідуральний введення стероїдів (препаратів гормонів кори наднирників, – глюкокортикоїдів, – які мають виражену протизапальну і знеболюючу дію) при таких станах, як радикулопатии, корінцеві синдроми, міжхребетні грижі, остеохондроз, стеноз хребта.

Найчастіше вводять одночасно анестетик і глюкокортикостероїди.

Чи входить епідуральна анестезія в родовий сертифікат?

Це залежить від обставин.

Якщо епідуральна анестезія виконана за показаннями, то вона входить в родовий сертифікат. В даному випадку цей вид медичної допомоги надається безкоштовно.

Але епідуральна анестезія також може бути проведена за бажанням самої жінки. В даному випадку вона є додатковою платною послугою, яку доведеться сплатити в повному обсязі.

Чи роблять перидуральную анестезію при лапароскопії?

• Більш високий ризик кисневого голодування в зв`язку з підвищенням в крові рівня вуглекислого газу.
• роздратування диафрагмального нерва, функції якого не відключаються під час епідуральної анестезії.
• Можливість аспірації – потрапляння слини, слизу і вмісту шлунка в дихальні шляхи в результаті підвищення тиску в черевній порожнині.
• При епідуральної анестезії часто доводиться призначати сильні заспокійливі засоби, які можуть пригнічувати дихання – це ще більше підсилює кисневе голодування.
• Більш високий ризик порушення роботи серцево-судинної системи.

Якими препаратами проводять епідуральну анестезію?

Які ліки можуть впливати на епідуральну анестезію?

Прийом препаратів, що знижують згортання крові, є відносним протипоказанням до проведення епідуральної анестезії. Між прийомом ліків і процедурою має пройти певний час, щоб його дія припинилося.

• визначення протромбінового часу;
• визначення міжнародного нормалізованого відношення (Показник згортання крові).

• в профілактичній дозі – за 12 годин до процедури;
• в лікувальній дозі – за 24 години до процедури;
• після операції або видалення катетера – протягом 2-х годин.

• Не вводити протягом 36 годин перед анестезією;
• не вводити протягом 12 годин після завершення операції або видалення катетера.

• Проводити епідуральну анестезію можна не раніше ніж через 18 годин після останньої дози;
• вводити препарат не раніше ніж через 6 годин після завершення операції або видалення катетера.

* Якщо ви приймаєте один з цих препаратів – обов`язково розкажіть про це своєму лікареві. Не припиняйте прийом самостійно.

Важливі питання на тему “Епідуральна анестезія під час пологів”

Що таке епідуральна анестезія при пологах?
Це метод знеболення пологів, при якому препарат вводиться в епідуральний простір, звідки просочується в нервові волокна, які іннервують живіт, матку та зону статевих органів. Місцевий анестетик блокує нервові волокна, які відповідають за біль, і таким чином перейми та процес пологів стає значно менш болісним для матері.

Чи впливає негативно епідуральна анестезія на організм матері та плода?
При правильній техніці виконання препарат всмоктується в кров матері в мізерній кількості, а через плацентарний бар’єр не проникає взагалі, тому не приносить ніякої шкоди ні матері ні дитині.

Як часто проводиться епідуральна анестезія в пологах?
В розвинених країнах світу понад 90% жінок народжують з епідуральною анестезією.

Коли розпочинають епідуральне знеболення?
Епідуральну анестезію можна розпочинати в будь-який період пологів, катетер можна встановити навіть до початку пологів.

Чи проводиться епідуральна анестезія після пологів?
Так, знеболюється не тільки народження дитини, але і післяпологовий огляд, ушивання розривів та епізіотомія (якщо в них виникає потреба).

Чи послаблює епідуральна анестезія пологову діяльність і чи подовжує період пологів?
Епідуральна анестезія не ослаблює скорочення матки та суттєво не подовжує тривалість пологів (аналіз більше ніж 50 000 пологів показав, що при епідуральній анестезії тривалість пологів може збільшуватися лише на 7 хвилин.

Чи використовують епідуральну анестезію при порушенні пологової діяльності матки?
Так, використовують. При дискоординованій пологовій діяльності епідуральна анестезія має лікувальний ефект, вона синхронізує скорочення матки та прискорює розкриття шийки матки, тому, в таких випадках, вона не заборонена, а, навпаки, показана.

Які існують протипоказання до епідуральної анестезії?
Епідуральна анестезія протипоказана при коагулопатії (знижена кількість тромбоцитів, порушення згортання крові), при наявності гнійничкових утворень в місці постановки катетера, а також при сепсисі (зараження крові). У всіх інших випадках епідуральна анестезія не протипоказана.

Які ускладнення епідуральної анестезії?
При правильній техніці виконання ускладнення відсутні. Може виникати післяпункційний головний біль (виникає у менше, ніж 1% вагітних, триває 2-3 дні і піддається лікуванню відповідними препаратами), мозаїчний блок (коли є анатомічні особливості хребта, анестетик поширюється у всі ділянки неоднаково, і, внаслідок цього, одна зона може бути знеболена краще, а інша – гірше). Рідкісними ускладненнями є потрапляння анестетика в судину або в спинномозкову рідину (при неправильній постановці катетера або його зміщенні). Але останні два ускладнення в наш час виключені, оскільки перед початком анестезії вводиться тест-доза (маленька доза анестетика) і оцінюється. Тільки після того, як лікар переконався, що реакції на тест-дозу немає, і катетер знаходиться там, де потрібно, вводиться основна знеболююча доза.

Чи буду я відчувати перейми та чи буду розуміти, коли потрібно тужитися?
Так, будете. Епідуральна анестезія виключає тільки больовий компонент, тому ви будете відчувати скорочення матки, але вони будуть не болісними.

Чи можу я під час епідуральної анестезії вставати, сидіти на м’ячику, ходити в душ чи туалет?
Так, можете. Препарати виключають тільки біль, а чутливість шкіри і здатність рухатися зберігаються. Тому ви можете поводитись в пологах як звичайно. Можливе відчуття «заніміння» в ногах, тому ходити треба обережно, щоб не перечепитися.

Чи є ризик ушкодження спинного мозку та паралічу після епідуральної анестезії?
Ні, оскільки епідуральний катетер встановлюється в тому місці, де спинного мозку вже немає (він закінчується значно вище).

Чи може бути алергічна реакція на препарати, що використовуються в пологах?
Алергічна реакція на вищевказані препарати виникає вкрай рідко, значно рідше, ніж алергія на антибіотики чи цитрусові.

Чи впливає епідуральна анестезія на психологічний стан матері?
Так, впливає. Дослідження показують, що епідуральна анестезія знижує ризик післяпологової депресії у породіллі.

Що робити, якщо я сумніваюся, чи хочу епідуральну анестезію в пологах?
При сумнівах варто порадитися з акушером-гінекологом та анестезіологом, які мають досвід роботи з епідуральною анестезією в пологах. Також варто обмінятися досвідом з жінками, які вже народжували під епідуральною анестезією.