Менеджмент травми грудної клітки у хворих дорослого віку

До 25% посттравматичних смертей є наслідками пошкоджень грудної клітки. Множинні тілесні ураження часто стосуються також грудної клітки. Водночас тільки 15% пацієнтів потребують хірургічного втручання через травму цієї області.

Серйозні травми грудної клітки можуть виникати внаслідок дорожньо-транспортних аварій, падінь з висоти, пострілів, розчавлення, удару гострим знаряддям та як результат інших механізмів.

Патофізіологія травм грудної клітки

Найбільш поширеним наслідком травми грудної клітки є гіпоксія, яка може бути спричинена обструкцією дихальних шляхів, порушенням механіки вентиляції, порушенням вентиляційно-перфузійного співвідношення в результаті пошкодження легеневої тканини або недостатністю кровообігу в результаті безпосередньої травми міокарда або гіповолемічного шоку.

Причиною такого стану може бути:

• обструкція дихальних шляхів

• флотуюча грудна клітка

• масивна кровотеча в плевральну порожнину

Рідше причиною стану пацієнта є інші ушкодження, які складніше діагностувати і часто потребують візуалізаційної діагностики:

• травматичний розрив аорти

• травма трахеї та/або бронхіального дерева

Особливо перша з описаних груп вимагає швидкої діагностики, бажано на початковому етапі оцінки, а також відповідних втручань, що рятують життя.

Відкритий пневмоторакс

Відкритий пневмоторакс виникає внаслідок проникаючого у плевральну порожнину поранення грудної клітки. Вираженість симптомів пропорційна розміру рани. Симптоми виникають внаслідок зняття негативного тиску, необхідного для механіки дихання в плевральній порожнині.

Симптоми

• відчуття задишки/дихальна недостатність

• видима рана грудної клітки

• асиметрична рухливість грудної клітки

• відсутність або ослаблення дихальних шумів на стороні травми

• перкуторно тимпаніт на стороні травми

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• екстрене закриття рани за допомогою пов’язки з клапанним механізмом

• остаточне хірургічне закриття рани та дренування грудної клітки

Напружений пневмоторакс

Патофізіологія

Ця форма пневмотораксу виникає, коли в результаті травми повітря може потрапляти в плевральну порожнину, але не може з неї вийти. Такі випадки зазвичай виникають в результаті травми легеневої тканини. Наслідком цього є поступове підвищення тиску в плевральній порожнині, западання легені, зміщення середостіння на здоровий бік, утруднення наповнення правої половини серця.

Симптоми

• відчуття задишки/дихальна недостатність

• переміщення трахеї на здоровий бік (спостерігається рідко)

• розширені яремні вени

• асиметрична рухливість грудної клітки

• відсутність або ослаблення дихальних шумів на стороні травми

• перкуторно тимпаніт на стороні пошкодження

• симптоми механічного шоку, викликаного правошлуночковою недостатністю

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• тимчасова декомпресія пневмотораксу за допомогою голки з безреверсивним клапаном, введеної в друге міжребер’я над третім ребром, по середньоключичній лінії (рис. 1)

• завершальне лікування пневмотораксу аспіраційним дренуванням грудної клітки

Рисунок 1. Голкова декомпресія напруженого пневмотораксу — канюлю великого діаметру вводять у 2-му міжребер’ї (над краєм III ребра), по середньо-ключичній лінії.

Флотуюча грудна клітка

Патофізіологія

Флотуюча грудна клітка утворюється при переломі як мінімум 3-х ребер, кожне з яких зламано принаймні в 2-х місцях. У результаті утворюється фрагмент грудної стінки, який не є суцільно з’єднаним з рештою її каркасу. Під час вдиху цей фрагмент западається, а під час видиху випинається по відношенню до решти грудної стінки, викликаючи серйозні порушення вентиляції при великій травмі. Крім того, ці порушення посилюють біль, що супроводжує переломи ребер.

Симптоми

• відчуття задишки/дихальна недостатність

• характерна для флотуючої грудної клітки рухливість зламаного кісткового вікна під час дихання,

• крепітація кісткових фрагментів при пальпаторному дослідженні

• аномальні дихальні шуми на стороні травми, як правило, вказують на супутню контузію легені

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• тимчасова стабілізація кісткового вікна зовнішньою пов’язкою

• остаточне забезпечення флотуючої грудної клітки, як правило, шляхом інтубації та проведення вентиляції з позитивним тиском, що забезпечує стабілізацію зсередини флотуючої грудної клітки

Масивна кровотеча в плевральну порожнину

Про масивну кровотечу в плевральну порожнину говорять у тому разі, якщо об’єм втраченої крові, перевищує 1500 мл, тобто приблизно 30% від загального об’єму циркулюючої крові, або у разі втрати більше 200 мл крові/год через дренаж, тривалістю кілька годин. Така велика кровотеча зазвичай виникає внаслідок пошкодження артеріальної судини великого кола кровообігу або великої судини легеневого кола кровообігу.

Симптоми

• симптоми, що залежать від об’єму втраченої крові та пов’язані з розвитком геморагічного шоку

• задишка і/або дихальна недостатність, спричинена компресією гематомою легеневої тканини, розвивається пізно — раніше можуть виникнути порушення дихання внаслідок гіповолемічного шоку.

• відсутність або ослаблення дихальних шумів на стороні травми

• притуплений перкуторний звук на стороні травми

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• дренування грудної клітки

При появі симптомів тяжкого декомпенсованого гіповолемічного шоку внаслідок ізольованої плевральної кровотечі рекомендується попереднє наповнення судинного русла для запобігання раптовому падінню тиску після введення торакального дренажа та спорожнення плевральної порожнини.

Тампонада серця

Патофізіологія

Тампонада серця виникає внаслідок накопичення крові між серцем і перикардом. Оскільки навколосерцева сумка мало еластична, раптове накопичення в ній крові погіршує наповнення шлуночків кров’ю і, як наслідок, знижує серцевий викид. Тампонада серця зазвичай виникає в результаті проникаючих поранень грудної клітки і живота.

• розширення яремних вен

• зниження гучності тонів серця

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів

• агресивна рідинна терапія з метою підвищення тиску наповнення (preload), що, у свою чергу, призводить до збільшення серцевого викиду

• невідкладна допомога полягає в пункції навколосерцевої сумки і декомпресії тампонади

• остаточне лікування зазвичай вимагає торакотомії та хірургічного лікування рани міокарда

Травматичний розрив аорти

Патофізіологія

Травматичний розрив аорти найчастіше (бл. 85% випадків) зустрічається в результаті раптової децелерації. Серце і аорта зміщуються вперед, а травма виникає найчастіше в місці прикріплення артеріальної зв’язки. 90% пацієнтів з такою травмою гинуть відразу після аварії, в інших — навколишні тканини тимчасово обмежують кровотечу, даючи шанс вижити після травми. Хворі потребують швидкої діагностики та хірургічного втручання.

Симптоми

Розрив аорти слід завжди підозрювати у пацієнта з симптомами тяжкого шоку, у якого виключено механічну причину такого стану (напружений пневмоторакс, тампонада серця), а також відсутні симптоми зовнішньої кровотечі.

Якщо пацієнт у свідомості, він може скаржитися на:

• біль у загрудинній області або між лопатками

• захриплість (здавлення поворотного гортанного нерва гематомою)

• неврологічні симптоми, що виникають внаслідок ішемії спинного мозку (параплегія, парестезії).

Зміни на РГ грудної клітки, які можуть свідчити про розрив аорти:

• затінення верхівки легені, особливо з лівого боку

• здавлення і зміщення вниз лівого головного бронха

• перелом першого або другого ребра

• переміщення трахеї вправо

• нечіткість дуги аорти

• підняття правого головного бронха

• лівобічна плевральна гематома без видимих переломів ребер або іншої очевидної причини

• переміщення шлункового зонда на праву сторону.

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів і вентиляції

• моніторинг системи кровообігу

• швидке транспортування в лікарню з можливістю хірургічного лікування

• остаточне лікування (операція)

Забій серця

Патофізіологія

Забій серця зазвичай виникає в результаті тупої травми грудної клітки.

Залежно від діагностичних критеріїв частота таких травм оцінюється в 8–71 %. Удар по передній стінці грудної клітки передається через грудину до серця, яке знаходиться безпосередньо за нею.

Травма зазвичай зачіпає передню стінку правого шлуночка. Порушення ритму може бути наслідком контузії м’яза або прямого пошкодження провідної системи серця.

Симптоми

• порушення серцевого ритму (рис. 2)

• симптоми тампонади серця

Лікування

• забезпечити прохідність дихальних шляхів

• забезпечити кровоносну систему

• моніторити ритм серця

• лікувати порушення ритму серця

Рисунок 2. Під час моніторингу ЕКГ у хворого після тупої травми грудної клітки можна спостерігати, зокрема, численні шлуночкові екстрасистоли (ШЕ; англ. premature ventricular contractions — PVCs), виникнення яких може свідчити про забій серця (на рисунку показані поліморфні шлуночкові екcтрасистоли).

Забій легені

Патофізіологія

Частота цього виду травми становить >50% усіх травм грудної клітки. Місце забою зазвичай, але не завжди, відповідає місцю травми. Симптоми посилюються протягом 24–48 годин після травми.

Симптоми

• задишка, прискорене, поверхневе дихання

• біль у грудній клітці, що посилюється при диханні

• відразу після травми аускультативна і перкуторна картини можуть бути нормальними

• видимі ознаки травми грудної клітки

• симптоми супутнього пневмотораксу або гемотораксу

Лікування

• киснева терапія теплим зволоженим киснем

• забезпечення належної вентиляції

• обережна інфузійна терапія — є ризик розвитку набряку легенів

Показання до штучної вентиляції легень при забої легень:

• дуже сильний біль і відсутність можливості відхаркування

• підвищення PaCO 2

• зниження PaCO 2

• необхідність застосування загальної анестезії для лікування інших ушкоджень

• необхідність транспортування в іншу лікарню

• тяжке хронічне захворювання легенів в анамнезі.

Пошкодження трахеї або великого бронха

Патофізіологія

Можлива проникаюча (зазвичай обширна) або тупа травма. В другому випадку симптоми можуть бути незначними. Якщо травма обширна, пацієнти зазвичай помирають на місці події. Забезпечення прохідності дихальних шляхів може бути дуже складним.

Симптоми

• симптоми пневмотораксу або гемотораксуі

• наявність повітря в середостінні або навколосерцевій сумці на РГ

Алгоритм дій

• забезпечення прохідності дихальних шляхів; інтубаційну трубку найкраще вводити нижче місця травми

• іноді для забезпечення прохідності потрібне хірургічне втручання

• остаточне лікування травми в операційному залі

Розрив діафрагми

Патофізіологія

Даний вид травми найчастіше виникає в результаті тупих поранень черевної порожнини. Різке підвищення тиску може призвести до розриву діафрагми, як правило, з лівого боку. Травма також може бути наслідком проникаючого поранення грудної клітки або черевної порожнини. Іноді розриви незначні і залишаються безсимптомними, поки не виникають ускладнення, як правило, у вигляді защемленої діафрагмальної грижі.

Симптоми

• відсутність або ослаблення дихальних шумів на стороні травми

Аномалії на РГ грудної клітки:

• вище стояння купола діафрагми

• наявність кишкових петель в грудній клітці

• кінець шлункового зонда в грудній клітці.

Лікування

Пошкодження стравоходу

Патофізіологія

Зустрічаються рідко, як правило, є результатом проникаючих поранень, частіше в області шиї. Пошкодження грудного відділу стравоходу можуть виникати в результаті сильного удару в ліву верхню частину живота. Ускладненням може бути медіастиніт.

Симптоми

• біль, непропорційний розміру травми

• біль при ковтанні

• пневмоторакс або випіт у лівій плевральній порожнині

Лікування

Менеджмент травми хребта у хворих дорослого віку

Вступ

Травми хребта зазвичай супроводжуються травмами інших частин тіла.

Механізми виникнення тупих травм хребта

• надмірне випрямлення (надмірний рух голови та шиї дозаду), напр., від удару обличчям об лобове склопід час автомобільної аварії

• надмірне згинання (надмірне рух голови і шиї вперед), наприклад, під час стрибків вниз головою у мілку воду

• розчавлення, напр., в результаті падіння на ноги або голову з висоти, що вдвічі перевищує зріст

• ротація (надмірне обертання тулуба або шиї та голови, що спричиняє рух однієї сторони хребта відносно іншої), напр., під час обертання транспортного засобу під час аварії на мотоциклі

• бічна травма (надмірне згинання голови та шиї вбік), наприклад, внаслідок бічного удару в автомобільній аварії

• розтягування (на відміну від розчавлення), наприклад, під час аварій на мотоциклах, скутерах в результаті удару об низько звисаючу гілку або канат

Ознаки можливого ураження спинного мозку

Механізм ушкодження

• тупа травма області над ключицями

• аварія на мотоциклі або велосипеді

• проникаюча травма в області хребта

• значна сила травми

Суб’єктивні симптоми:

• біль у шиї або спині

• сенсорні порушення — оніміння, поколювання

• рухові порушення — м’язова слабкість або відсутність активних рухів

Об’єктивні симптоми:

• біль при рухах або пальпації ділянки хребта

• деформація контурів хребта

• м’язова слабкість, млявий параліч

• відсутність контролю над сечовим міхуром або анальних сфінктерів

• симптоми нейрогенного шоку

Поширені причини невиявлення травм хребта і спинного мозку

• серйозні травми інших частин тіла

• відсутність болю і деформації в місці пошкодження

• неправильна оцінка РГ

• травма спинного мозку без змін на РГ — (spinal cord injury without radiological abnormalities — SCIWORA)

• упущення підозри на виникнення травми хребта

Нейрогенний шок

Відносний гіповолемічний шок, спричинений порушенням функції вегетативної нервової системи при травмах шийного або грудного відділів хребта. Результатом є відсутність регуляції тонусу судинної стінки, за що відповідає симпатична нервова система.

Симптоми

• падіння артеріального тиску

• нормальна або уповільнена частота серцевих скорочень

• рожева шкіра з правильною температурою

Симптоми спінального шоку можуть маскувати внутрішню кровотечу, особливо в черевну порожнину — відсутність компенсаторного пришвидшення частоти серцевих скорочень і спазму периферичного русла у відповідь на крововтрату.

Спінальний шок

Симптоми, які з’являються в результаті повного порушення цілісності спинного мозку

• млявий параліч скелетних м’язів

• відсутність контролю над сечовим міхуром або анальними сфінктерами

Лікування

• Стабілізація хребта, спочатку мануальна, потім з використанням відповідного обладнання. При іммобілізації на дошці в першу чергу закріпіть ремені, а потім прикріпіть бічні стабілізатори.

• Прохідність дихальних шляхів — забезпечення прохідності без закидання голови дозаду. Під час інтубації надається перевага мануальній стабілізації, яку виконує друга особа.

• Дихання — забезпечення належної вентиляції. Серйозні травми спинного мозку можуть призвести до відсутності дихання або обмеження дихальних м’язів лише діафрагмою.

• Кровообіг — симптоми спінального шоку. Інфузійна терапія, іноді також необхідне застосування пресорних амінів (адреналіну). Слід уникати падіння САТ

Деякі клінічні дослідження вказують на те, що використання метилпреднізолону може бути корисним при травмах спинного мозку, але результати не зовсім переконливі, і таке лікування не повинно бути рутинним. У цій ситуації перед початком лікування розважливим підходом вважається консультація з фахівцем.

Менеджмент опіків у хворих дорослого віку

Опіки, особливо обширні, становлять серйозну проблему для бригад екстреної медичної допомоги та персоналу відділень невідкладної допомоги.

Насамперед слід враховувати ризик розвитку обструкції дихальних шляхів, викликаної опіками. На такий ризик може вказувати:

• свистяче дихання [стридор]

• спалені брови або волосся в ніздрях

• сліди кіптяви в роті або горлі з супровідними симптомами запалення

• сліди кіптяви в слині

• анамнез, в якому зазначено про перебування у закритому приміщенні, де сталася пожежа

• вибух з опіками обличчя та грудної клітки

• рівень чадного газу >10% у пацієнта, який перебував у зоні пожежі.

Для цих пацієнтів рекомендоване пряме транспортування до спеціалізованого опікового відділення. Пацієнта слід інтубувати, якщо передбачається тривалий час транспортування або якщо у нього розвиваються симптоми обструкції верхніх дихальних шляхів (стридор).

Охолодження опіку

Слід зняти одяг з потерпілої особи. Якщо якась його частина прилипла до шкіри, слід залишити її. Потім поверхню опіку обливають великою кількістю прохолодної води або використовують охолоджуючі гідрогелеві пов’язки. Слід пам’ятати про швидке усунення прикрас.

Оцінка пацієнта

Анамнез

Важлива інформація може стосуватися обставин травми, типу опіку або наявних хронічних захворювань, які можуть вплинути на прогноз (цукровий діабет,артеріальна гіпертензія, захворювання серця, легенів і нирок, ЛЗ, які приймаються).

• «правило дев’яток» можна використовувати для дорослої людини, щоб оцінити відсоток (%) загальної площі поверхні тіла (total body surface area — TBSA), на якій виник опік (рис. 1)

• поверхня долоні становить приблизно 1% TBSA

• альтернативно можна використовувати спеціальні таблиці для оцінки % TBSA у дорослих і дітей, напр., діаграму Лунда-Браудера

Рисунок 1. Площа опіку (на основі: Kalendarz Medycyny Praktycznej 2017, ст. 205)

• критерії оцінки глибини опіку за клінічними симптомами представлені в табл. 1.

Анатомія людини

Скелет грудної клітки (skeleton thoracis) є кістковою основою грудного відділу тулуба, де містяться життєво важливі органи (серце, легені). Грудна клітка утворена ззаду грудними хребцями, з боків — ребрами, спереду — грудниною.

Людина має 12 пар ребер (costae) (мал. 43, 44). У далеких зоопредків людини, як і в багатьох сучасних ссавців, ребер значно більше. Кожне ребро — це зігнута вузька і трохи скручена по довжині пластинка. Складається з двох нерівних частин — більшої задньої кісткової частини та меншої передньої (ребрового хряща) і має два кінці — хребтовий, яким з’єднується з хребтом, і груднинний. Сім верхніх ребер, названих справжніми ребрами (costae verae, I —VII), фіксуються груднинними кінцями до груднини. З решти ребер, які називаються несправж німи (costae spuriae, VIII —XII), VIII, IX і X ребра своїми хрящами послідовно приєднуються одне до одного, утворюючи реброву дугу (arcus costalis), XI і XII ребра закінчуються вільно в товщі м’язів передньобічної стінки живота — коливні ребра (costae fluctuantes) (див. мал. 46).

На кістковій частині ребра розрізняють головку, шийку й тіло. На головці ребра (caput costae) є суглобова поверхня (faciès articularis capitis costae) для з’єднання з хребтом. Суглобові поверхні головок II — X ребер гребенями розділені на дві частини: кожна головка цих ребер з’єднується з двома суміжними хребцями.

На задній поверхні шийки ребра (collum costae) II і XI ребер видно поздовжній гребінь (гребінь шийки ребра) — місце прикріплення зв’язки, що йде від поперечного відростка сусіднього хребця. На тілі 1-Х ребер є горбок ребра (tuberculum costae), яким ребро з’єднується з поперечним відростком хребця. За горбком ребро згинається, утворюючи кут ребра (angulus costae).

Тіло ребра (corpus costae) має два краї (верхній тупий і нижній гострий) і дві поверхні (зовнішню і внутрішню). Біля нижнього краю на внутрішній поверхні II — XII ребер є борозна (sulcus costae), уздовж якої пролягають міжреброві судини й нерви. Довжина і кривина окремих ребер різні. Найкоротші і найбільш зігнуті І і II ребра (див. мал. 44).

На верхній поверхні І ребра є горбок переднього драбинчастого м’яза, до якого прикріплюється цей м’яз. З обох боків горбка навскоси проходять дві борозни: задня глибша — борозна підключичної артерії (sulcus a. subclaviae) і менш чітка передня — борозна підключичної вени (sulcus v. subclaviae).

Іноді, як явище атавізму, трапляється більше ребер. З віком збільшується нахил ребер.

Скостеніння ребер відбувається в такому порядку. На восьмому тижні ембріогенезу з’являється точка скостеніння в тілі; у головці та горбку ребра точки скостеніння виникають у 10 —12 років. До 20 — 22 років, як правило, настає синостоз усіх частин ребра.

Груднина (sternum) (мал. 45), на відміну від інших кісток грудної клітки, належить до пізніх філогенетичних утворів, що розвинулися внаслідок злиття вентральних кінців ребер. Появу цієї кістки у більшості хребетних пов’язують з розвитком кінцівок. Це підтверджується тим, що у змій, які повторно втратили кінцівки, як відомо, груднини немає.

У людини груднина має форму дещо випуклої наперед подовженої пластинки. У ній розрізняють ручку груднини (manubrium sterni), тіло груднини (corpus sterni) і мечоподібний відросток (processus xiphoideus). Зверху на ручці є яремна вирізка (incisura jugularis), а з боків від неї — ключичні (incisurae claviculares). Нижній край ручки з’єднується з тілом груднини під кутом (angulus sternï), відкритим дозаду. На передній поверхні тіла груднини добре помітні три поперечні лінії — слід зрощення її сегментів. На бічних краях ручки й тіла груднини видно реброві вирізки для з’єднання з хрящами верхніх семи ребер. Друге ребро завжди сполучається з грудниною на рівні її кута, що може бути орієнтиром під час підрахування ребер. До нижнього краю тіла груднини приєднується мечоподібний відросток, який може мати різну довжину і форму. Він є рудиментом одного або кількох сегментів каудального відділу груднини. У рідкісних випадках мечоподібний відросток разом з нижньою частиною тіла груднини може бути розщепленим.

Груднина — губчаста кістка, вкрита тонкою пластинкою компактної речовини. Завдяки великій кількості кровоносних судин у груднині її використовують для переливання крові. Крім того, з груднини беруть донорський червоний кістковий мозок для пересадження хворим на променеву хворобу та ін.

Точки скостенінняв груднині виникають зверху донизу в такому порядку: у ручці на 4-му, у перших трьох сегментах на 7 —9-му місяцях ембріогенезу, в 4-му сегменті — на 1-му й мечоподібному відростку найчастіше на 7-му році життя. Сегменти тіла груднини зростаються до 16 років, мечоподібний відросток з тілом — після З0 років. Так само пізно виникає синостоз між тілом і ручкою груднини.

Форма грудної клітки

Грудна клітка у людини помітно сплющена спереду назад, що зумовлено дорзальним переміщенням лопаток у зв’язку з вертикальним положенням тіла і зміною функцій верхніх кінцівок. Форму грудної клітки людини можна порівняти з дещо сплющеним сагітально зрізаним конусом, основа якого спрямована донизу, а звужена частина — догори (мал. 46, а, б).

Грудна клітка має верхній та нижній отвори. Верхній отвір грудної клітки (apertura thoracis superior) обмежений тілом ТІ, першими ребрами і яремною вирізкою груднини. Нижній отвір грудної клітки (apertura thoracis inferior) відмежований тілом ТХІІ, XII і XI ребрами, краями парних хрящових ребрових дуг, що похило піднімаються вгору, і спереду мечоподібним відростком. Між правою і лівою ребровими дугами утворюється підгруднинний кут (angulus infrasternalis), розмір якого варіює залежно від статі, віку та конституції людини.

Розміри й форма грудної клітки у людини досить різноманітні, що визначається віковими і статевими особливостями, індивідуальною мінливістю, умовами розвитку й росту індивіда. Велике значення мають також хронічні захворювання, контакт з професійними шкідливостями тощо.

Для визначення параметрів грудної клітки у людини використовують співвідношення таких розмірів (за М. Г. Привесом):

1) передньозаднього — від точки прикріплення VII ребра до груднини і до остистого відростка хребця, розташованого по горизонталі на тому самому рівні;

2) поперечного — з’єднує сьомі (праве і ліве) ребра в точках, які найбільше виступають; 3) висоти — вимірюється по вертикалі, від краю яремної вирізки груднини до горизонтальної лінії, що проходить через нижні точки десятих ребер.

Індекс ширини визначають за формулою
a/b *100
де а — поперечний, б — передньозадній розміри грудної клітки. Коливання індексу в межах 110—180 вважають нормальними. Якщо індекс менший за 130, грудна клітка вузька, понад 140 — широка.

1) конічну, або інспіраторну (ніби фіксовану на висоті вдиху), у людей з добре розвинутою мускулатурою, міцних, здорових;

2) плоскуу або експіраторну (ніби в стані видиху), коли передня грудна стінка подовжена, сплющена і стоїть майже вертикально, підгруднинний кут гострий, передньо-задній розмір зменшений; характерна для людей з слабко розвиненою мускулатурою верхніх кінцівок і грудної клітки, при збільшенні або зменшенні грудного кіфозу;

3) циліндричну, що займає середнє положення між двома, описаними вище.

Аномалії: зрощення сусідніх хребців, збільшення кількості куприкових хребців (атавізм), розщеплення дуг хребців (spina bifida), збільшення кількості ребер. Особливо часто трапляється люмбалізація — відділення першого крижового хребця і зрощення його з поперековими або сакралізація — цілковите або часткове зрощення LV з SI.

Особи з люмбалізацією чи сакралізацією схильні до захворювань на радикуліт та ісхіальгію, що часто виникають внаслідок тривалого положення стоячи, переохолоджень і травм.

ЗНАННЯ АНАТОМІЇ НА СТАРОСЛОВ’ЯНСЬКОЇ КИРИЛИЦІ – АНАТОМІИ ЧЕЛОВѢКА

Очень легко составить себѣ точное представленіе о формѣ костнаго лабиринта, пользуясь височною костью новорожденнаго, такъ какъ въ ней безъ труда можно выдѣлить изъ окружающей рыхлой костной массы болѣе плотную, большую костную оболочку, или костную капсулу лабиринта. На основаніи знакомства съ такимъ препаратомъ можно уже легко слѣдить за описаніемъ лабиринта взрослаго человѣка.

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ (UA)