Зміст:
Рак легенів – онкозахворювання з найвищою смертністю: симптоми, профілактика та лікування
Здоров’я 24 звернулося до медичної директорки компанії “Рош Україна” та співорганізаторку проєкту “Рік обізнаності про рак легені” Оксани Сурцевої, щоб дізнатися, що нам варто знати про цю хворобу і чому говорити про неї – завжди на часі.
Тисячі нових випадків в Україні виявляють щороку. Тільки за 2019 рік зареєстровано близько 13 тисяч нових випадків раку легені.
“Кожного разу по дорозі з Бучі до Києва я проїжджаю Гостомель – його населення приблизно дорівнює кількості людей, які захворіли на рак легені”.
За статистикою, з 12,5 тисяч нових пацієнтів до наступного року доживає менше половини. 60% людей, які дізналися про свій діагноз, не проживають і року. Так відбувається з кількох причин.
Чому рак легенів настільки смертельний
- По-перше, тому що сам рак легені часто має агресивний перебіг – він швидко метастазує в інші органи.
- По-друге, тому що люди звертаються до лікарів лише тоді, коли відчувають дуже виражені симптоми. А це, зазвичай, відбувається лише на пізніх стадіях.
Симптоми раку легенів
Як і більшість онкозахворювань, рак легенів рідко проявляється симптомами на перших стадіях. Навіть коли з’являються притаманні йому ознаки – покашлювання, задишка, біль за грудиною – їх легко прийняти за ознаки інших хвороб, наприклад, застуди або бронхіту.
А оскільки нам властиво припускати найменш страшні речі, такі покашлювання ми можемо ігнорувати місяцями. При цьому навіть ненав’язливі симптоми частіше з’являються вже на пізніх стадіях. Тому 72% нових випадків раку легені виявляють на 3-4 стадіях.
Як виявити рак легенів на ранніх стадіях
Щоб виявити рак на ранніх стадіях, необхідне своєчасне обстеження. Особливо це важливо для тих, хто перебуває в групі ризику. Якщо ви палите, живете в промисловому місті, працюєте з хімічними речовинами, якщо хтось із ваших рідних хворів на рак – обговоріть зі своїм лікарем план обстеження. Це може стосуватися раку різної локалізації.
Останніми роками людей із підвищеним ризиком захворювання на рак легенів перевіряють за допомогою комп’ютерної томографії з низькою дозою опромінення (НДКТ).
“Ми знаємо багато випадків, коли люди на ранніх стадіях хвороби робили флюорографію або рентгенографію, але пухлину просто не було видно. Сканування НДКТ здатне виявити аномальні ділянки легень, новоутворення на ранніх стадіях. Це сучасна діагностика”.
На жаль, у нас немає культури профілактичних оглядів. В основі цього лежить уявлення, що якщо нічого не турбує, то немає сенсу звертатися до лікаря. Але потрібно чітко розуміти: більшість онкозахворювань є безсимптомними на ранніх стадіях.
Люди просто не відчувають пухлини, поки вона не розростається і не метастазує по тілу. На ранніх стадіях рак найчастіше виявляють випадково, на медоглядах. Саме тому не варто нехтувати ними.
Стадії раку легенів та прогнози виживання
Шанси подолати хворобу значно вищі, якщо вона виявлена на ранніх стадіях. Наприклад, американський центр канцер-статистики наводить дані, згідно з якими, з хворобою, яку діагностували на ранніх стадіях, п’ять і більше років проживають 61% пацієнтів, із запущеною хворобою цей термін проживають лише 6% пацієнтів.
Але важливо розуміти, що рак легенів – це не однорідне захворювання. Цією назвою об’єднують чотири захворювання й типи пухлин, які відрізняються біологією (будовою клітин), швидкістю і механізмом розповсюдження. Тому в кожного з них різний перебіг, різна схема лікування і різний прогноз.
Міжнародні протоколи чітко розрізняють типи раку легені й відповідні терапевтичні схеми.
Отже, на прогноз впливають:
- біологія пухлини. Є більш і менш агресивні типи раку легені;
- стадія захворювання. Наскільки хвороба встигла поширитися тілом;
- вибір ефективного лікування. Це буде визначати загальний результат терапії.
На ранніх стадіях можливо назавжди “приспати” хворобу – перевести її з гострої форми в хронічну. На 1-2 стадіях можливе радикальне лікування, що передбачає операцію з видалення пухлини й лімфовузлів навколо неї. Іноді у результаті операції хірурги змушені вирізати всю легеню.
На пізніх стадіях радикальне лікування неможливе, бо вирізати первинну пухлину немає сенсу через поширене метастазування. Тому на цих стадіях найчастіше мова йде не про позбавлення від хвороби, а про продовження і покращення якості життя пацієнта.
Лікування раку легенів
За останні п’ять років саме в лікуванні раку легенів стався прорив, що пов’язаний із розробкою нових таргетних препаратів та з появою імунотерапії.
Два роки тому Нобелівську премію з фізіології та медицини вручили саме за відкриття імунотерапії – нового класу препаратів, що спрямовані “навчити” імунітет людини розпізнавати злоякісні клітини й боротися з ними.
Інноваційне лікування дозволяє продовжити життя пацієнтів із розповсюдженою формою раку легені на 3-5 і більше років. Але найголовніше те, якими будуть ці роки.
Сучасні ліки значно краще переносяться й дозволяють пацієнтові вести активне життя. Втім, як я вже казала, рак легені – неоднорідне захворювання, і наявність прогресивного лікування залежить від типу пухлини.
“Наприклад, 5% хворих мають мутацію генів ALK. Ще кілька років тому такі пацієнти вважалися безнадійними й рідко проживали навіть рік. Зараз же існують таргетні препарати, які можуть продовжити життя цих пацієнтів на три-чотири й більше років. А для людини з раком кожен місяць – особлива цінність”.
Чому важливо знати про рак легенів
Ідея інформаційного проєкту “Рік обізнаності про рак легені” базувалася на усвідомленні кількох фундаментальних проблем.
- Рак легені – одне з найрозповсюдженіших і небезпечних онкозахворювань в Україні. Причина №1 смерті чоловіків від раку.
- Один із факторів високої смертності – пізня діагностика. При цьому, за даними соціологічного дослідження IFAK Institute, 46% українців ніколи не проходять медичні обстеження. Це означає, що в Україні існує нагальна потреба прищеплювати культуру регулярних медоглядів і онкоскринінгів для людей у групі ризику. Сприяти обізнаності про найбільш поширене онкозахорювання – внесок у розвиток такої культури.
- Українці мало знають про рак легені. За даними IFAK Insitute, 60% не знають, які симптоми притаманні цій хворобі. А незнання й нехтування симптомами є однією з причин діагностики захворювання на пізніх стадіях.
- При тому, що проти паління розгорнуті широкі інформаційні кампанії, люди не сприймають його як реальну небезпеку. Статистика ж говорить, що 8 із 10 хворих на рак легені – курці. І хоча захворіти на рак легені може кожен, незалежно від статі, місця проживання, професії та шкідливих звичок, паління – фактор ризику.
- З-поміж трьох типів фармакологічного лікування раку легені – хімієтерапії, таргетної терапії та імунопрепаратів – безкоштовно пацієнти можуть отримати лише деякі види хімієтерапії. Таргетну та імунотерапію держава не покриває зовсім. Наша мета – привернути увагу урядовців до проблеми розповсюдженості раку легені в Україні й доступу українців до інноваційних ліків.
В основні більшості зазначених проблем – незнання. А отже, обізнаність є необхідним інструментом у глобальній боротьбі з раком легені.
Важливо! Цей матеріал має винятково загальноінформаційний характер і не може бути основою для встановлення діагнозу або медичних висновків. Публікації на сайті засновані на останніх актуальних і науково обґрунтованих дослідженнях у сфері медицини. Але якщо Вам потрібні встановлення діагнозу або медична консультація, обов’язково зверніться до лікаря.
Як швидко перевірити роботу легенів: це спосіб займе всього одну хвилину
Коронавірус продовжує поширюватися по Україні та всьому світу. Найбільш важке ускладнення цієї хвороби – поразка легенів. Люди з різними захворюваннями дуже стурбовані навіть під час сезонних вірусів або при легкому перебігу COVID-19 роботою своєї легенів.
Повну картину може показати тільки комп’ютерна томографія, але в домашніх умовах така перевірка недоступна. Фахівці розповіли, як можна перевірити легені вдома, за одну хвилину. Про це повідомляється на MedikForum.
Медики пояснили, що у чоловіків і жінок різні об’єми легень – у чоловіків вони здатні вміщати в середньому до 3,5 літрів повітря, а у жінок – в середньому 3 літри. Суть домашнього експерименту полягає саме у визначенні робочого обсягу легенів.
Для цього потрібно взяти звичайну повітряну кульку і надути. Це потрібно для того, щоб зробити матеріал більш еластичним і вдруге його надувати буде значно легше. Потім потрібно зробити вдих на повні груди, і максимально надути кульку за один видих.
Для чоловіків обсяг надутої кульки повинен становити близько 15 сантиметрів, для жінок цей показник повинен бути на кілька сантиметрів менше.
Якщо обсяг кульки набагато нижче, то це говорить про проблеми з легенями. Однак, варто врахувати, що проблеми можуть бути викликані не тільки коронавірусом, а іншими проблемами – наприклад, курінням.
Первинні новоутворення легень
1. Недрібноклітинний рак (80–85 %), відносно малочутливий до хіміотерапії:
1) аденокарцинома (~40 %) — в основному, у дрібних бронхах (периферичні відділи легенів). Меншою мірою, ніж плоскоклітинний рак, має зв’язок iз впливом тютюнового диму, досить часто зустрічається у жінок;
2) плоскоклітинний (~30 %) — дуже сильний зв’язок із експозицією до тютюнового диму, частіше зустрічається у чоловіків, як правило, у великих бронхах (прикоренево); часто спричиняє звуження просвіту бронха з ателектазом і запальними ураженнями легеневої паренхіми;
3) крупноклітинний — різноманітна локалізація процесу; за своїм клінічним перебігом схожий на аденокарциному.
2. Дрібноклітинний рак (~15 %): має агресивний ріст, раннє метастазування у лімфатичні вузли та віддалені органи; тісно пов’язаний з курінням; первинне вогнище зазвичай розміщене прикоренево; як правило, збільшені лімфатичні вузли прикореневі й середостіння; у більшості пацієнтів на момент постановки діагнозу виявляють метастази (найчастіше у печінці, кістках, кістковому мозку, ЦНС, надниркових залозах); часто виникає паранеопластичний синдром; хіміотерапія є основним методом лікування.
Рак легень на ранній стадії, зазвичай, має безсимптомний перебіг.
1. Загальносистемні симптоми: прогресуюча втрата маси тіла та слабкість з’являються на пізніх стадіях.
2. Симптоми, що пов’язані з локальним ростом: кашель — найбільш частий симптом (у курців тютюнових виробів часто змінюється характер кашлю), задишка, біль у грудній клітці, кровохаркання, рецидивуючі пневмонії (особливо однакової локалізації); синдром верхньої порожнистої вени (при масивному ураженні середостіння →розд. 2.32), біль плеврального характеру (при ураженні плеври), біль у плечі та синдром Горнера (пухлина верхівки легені), аритмії (при інфільтрації перикарда та серця), захриплість (в результаті паралічу поворотного гортанного нерва), дисфагія (в результаті вторинної ахалазії або масивного ураження верхньої частини середостіння); на пізніх стадіях захворювання суб’єктивні прояви уражень легень (синдром верхньої порожнистої вени, симптоми плеврального випоту, ателектазу або пневмонії).
3. Симптоми, що пов’язані з метастазами: збільшені лімфатичні вузли надключичні, шиї або пахвові; біль (або пальпаторна болючість) у кістках, зрідка — патологічні переломи або симптоми компресії; у разі метастазів у ЦНС — біль голови, вогнищеві симптоми та інші неврологічні прояви (напр., судоми, порушення рівноваги); зміни поведінки і розлади особистості; при метастазах у печінку — гепатомегалія, біль в епігастрії, нудота, жовтяниця.
4. Паранеопластичні синдроми:
1) ендокринні — синдром Іценка-Кушинга, синдром неадекватної секреції вазопресину (SIADH), карциноїдний синдром, гіперкальціємія та ін.;
2) нервово-м’язові — периферична нейропатія, енцефалопатії, дегенерація кори мозочка, міастенічний синдром Ламберта-Ітона, поліміозит;
3) шкірні — чорний акантоз, дерматоміозит, системний червоний вовчак, системна склеродермія;
4) кісткові — гіпертрофічні остеоартропатії, пальці у вигляді «барабанних паличок»;
5) судинні — мігруючий поверхневий тромбофлебіт, абактеріальний тромботичний ендокардит;
6) гематологічні — анемія, ДВЗ-синдром.
ДІАГНОСТИКА ТА СТАДІЮВАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯ вгору
Допоміжні дослідження
1. Візуалізаційні дослідження: РГ грудної клітки у прямій (задньо-передній) і бічній проекціях — пухлина у паренхімі легені, ателектаз, збільшення прикореневих лімфовузлів або лімфовузлів середостіння, плевральний випіт, одностороннє підвищення рівня купола діафрагми у результаті її ураження, зміни, які свідчать про безпосередню інфільтрацію або метастазування у кістки. Нормальна РГ грудної клітки не виключає пухлини легені. КТ грудної клітки — основне дослідження для оцінки ступеню місцевого поширення процесу (не завжди дозволяє виявити обмежену інфільтрацію середостіння або грудної стінки, чи ідентифікувати пухлинне вогнище у ділянці ателектазу легень) і збільшення лімфовузлів (критерій для підозри на наявність метастазу у вузлі — діаметр вузла >1 см — дає високий відсоток хибнопозитивних і хибнонегативних діагнозів). ПЕТ — дозволяє виявити невеликі метастази у лімфовузлах середостіння і визначити ступінь поширення раку у межах ателектазу, а також виявити метастази раку за межами грудної клітки. Забезпечує оптимальний вибір пацієнтів для радикального хірургічного лікування або радикальної променевої терапії, а у поєднанні з КТ можна точно визначити площу опромінення. Якщо у пацієнтів з високою вірогідністю ураження вузлів середостіння (за даними КТ) неможливо виконати ПЕТ, то рекомендується виконати біопсію цих лімфовузлів під час медіастиноскопії, або під УЗД-контролем через стінку бронха чи стравоходу. MРТ — можна застосувати для оцінки деяких локалізацій пухлини, наприклад у безпосередній близькості до хребта, або в хребті, а також пухлин верхівок легень.
2. Цитологічні дослідження: харкотиння (нині використовується рідше), рідини з плевральної порожнини, бронхіальних змивів, матеріалу, взятого при ТАПБ — трансбронхіальній чи трансезофагеальній (під контролем УЗД), або трансторакальній (через стінку грудної клітки, як правило, під контролем УЗД [або КТ], у випадку пухлин у периферичних відділах легень).
3. Фібробронхоскопія: оцінка місцевого розповсюдження внутрішньобронхіальних змін, забір матеріалу для мікроскопічного дослідження (біоптати стінки бронху/пухлини, трансбронхіальна біопсія легень і лімфатичних вузлів під контролем ендобронхіального УЗД — [ЕБУЗД, EBUS], бронхіальні змиви).
4. Інші методи: ТАПБ або гістологічне дослідження периферичних лімфатичних вузлів з підозрою на метастатичну інвазію (надключичних, у щілині драбинчастих м’язів), медіастіноскопія, відеоторакоскопія. Якщо вищевказані методи не дозволяють встановити діагноз → зазвичай необхідна торакотомія.
5. Лабораторні дослідження: визначення пухлинних маркерів у сироватці крові не має клінічного значення.
Діагностичні критерії
На підставі гістологічного (віддається перевага) або цитологічного дослідження матеріалу, отриманого з пухлини. Послідовність діагностичних тестів:
1) периферичне ураження — трансторакальна біопсія→ бронхоскопія → торакоскопія → торакотомія;
2) прикореневе ураження → бронхоскопія → трансезофагеальна біопсія → цитологічне дослідження мокротиння → торакотомія.
Диференційна діагностика
1. Периферичні пухлини: метастатичне вогнище, доброякісні новоутворення, туберкульома, абсцес легені, грибкові ураження, тератома.
2. Збільшені лімфовузли середостіння: лімфопроліферативні новоутворення, ТБ (рідше), саркоїдоз (найчастіше нехарактерне для раку симетричне ураження лімфовузлів прикореневих і середостіння).
Оцінка поширення
Умовою раціонального визначення протоколу лікування є точне визначення поширеності процесу. Завжди слід виконувати КТ грудної клітки з контрастуванням (дослідження, зазвичай, охоплює верхню частину черевної порожнини). Інші дослідження →нижче.
1. Недрібноклітинний рак: МРТ головного мозку і сцинтиграфія скелету у хворих із особливо високим ризиком метастазування або з наявністю клінічних симптомів, що дозволяють запідозрити метастази у цих органах. Для визначення інвазії лімфовузлів грудної клітки → ПET/КТ та/або біопсія лімфатичних вузлів під контролем УЗД через стінку бронхів і/або стравоходу, або під час медіастіноскопії. Ступінь анатомічного поширення пухлини визначається згідно класифікації сTNM →табл. 3.16-1.
Стадії розповсюдження захворювання →табл. 3.16-2. На підставі гістологічного дослідження визначається ступінь злоякісності пухлини (ознака G).
первинна пухлина (T)
пухлина, діагностована на підставі виявлення злоякісних клітин у бронхіальних змивах, але не підтверджена радіологічно або при бронхоскопії
немає ознак первинної пухлини
передінвазивний рак (in situ)
пухлина з найбільшим розміром ≤3 см, що оточена легеневою паренхімою або вісцеральною плеврою, при бронхоскопії не інфільтрує головні бронхи а
мінімально інвазивна аденокарцинома б
пухлина з максимальним розміром ≤1 см a
пухлина з максимальним розміром >1 см, однак ≤2 см a
пухлина з максимальним розміром >2 cm, однак ≤3 см a
пухлина з найбільшим розміром >3 см, але ≤5 см або з ≥1 з таких ознак:
– інфільтрує головний бронх, але не досягає біфуркації трахеї
– інфільтрує вісцеральної плеври
– пухлина, яка спричинила ателектаз або обструкційну пневмонію, яка сягає ділянки кореня, охоплює частину легені або цілу легеню
пухлина з максимальним розміром >3 см, однак ≤4 см
пухлина з максимальним розміром >4 см, однак ≤5 см
пухлина з максимальним розміром >5 см, однак ≤7 см або з ≥1-ю з нижчевказаних ознак:
– безпосередньо інфільтрує парієтальну плевру, стінку грудної клітки (у т. ч., пухлина верхівки легені), діафрагмальний нерв або перикард
– пухлина з окремими вогнищами раку у межах тієї ж долі легені
пухлина з максимальним розміром >7 см або з ≥1-ю з нижчевказаних ознак:
– інфільтрує діафрагму, середостіння, серце, великі судини, трахею, зворотний гортанний нерв, стравохід, біфуркацію трахеї або тіло хребця
– пухлина з окремими вогнищами раку у іншій долі цієї ж легені
метастази у регіонарні лімфовузли (N)
неможливо оцінити регіонарні лімфовузли
немає ознак метастазування у регіонарні лімфовузли
метастази у перибронхіальні або прикореневі лімфовузли на стороні пухлини або їх безпосередня інфільтрація
метастази у лімфовузли середостіння на стороні пухлини і/або у лімфовузли, розташовані під каріною трахеї
метастази у прикореневі лімфовузли іншої легені або лімфовузли середостіння
метастази у надключичні лімфовузли
віддалені метастази (M)
не можна встановити наявність віддалених метастазів
не виявлено віддалених метастазів
окреме вогнище або вогнища раку в іншій легені
– вогнища раку в плеврі чи перикарді або ексудат пухлинного походження у плевральній порожнині чи порожнині перикарда в
одинарні віддалені метастази (за межами грудної клітки) г
множинні віддалені метастази (за межами грудної клітки) в одному або багатьох органах
a Пухлини, які рідко зустрічаються, з поверхневим поширенням, будь-якого розміру, з інфільтрацією, обмеженою до бронхіальної стінки (у тому числі головного бронха) також класифікують як T1a.
б Поодинока аденокарцинома ≤3 см, в основному вистеляє міжальвеолярні перегородки, з інфільтрацією ≤5 мм в одному з вогнищ.
в Зазвичай рідина в плевральній порожнині або порожнині перикарда має пухлинний характер. У невеликої частини хворих мікроскопічні дослідження рідини з плевральної порожнини або порожнини перикарда не виявляють пухлинних клітин, рідина не містить крові ані не має характеру ексудату. Якщо відсутні аргументи на користь пухлинного характеру ексудату, тоді під час визначення стадії новоутворення в класифікації не враховують наявності рідини у плевральній порожнині чи порожнині перикарда.
г Також стосується одинарного, віддаленого (не регіонарного) лімфатичного вузла.
хірургічне лікування або стереотаксична променева терапія
хірургічне лікування, доповнене хіміотерапією або таргетним лікуванням
радіотерапія або радіо-хіміотерапія, доповнена імунотерапією, в окремих хворих хірургічне лікування з неоад’ювантною або ад’ювантною хіміотерапією, імунотерапією чи таргетною терапією
радіотерапія або радіо-хіміотерапія, доповнена імунотерапією
радіо-хіміотерапія або хіміотерапія, доповнена імунотерапією
хіміотерапія, таргетна терапія, імунотерапія або симптоматичне лікування
за American Joint Committee on Cancer 2017
2. Дрібноклітинний рак: КТ грудної клітки та черевної порожнини з контрастуванням, МРТ чи КТ головного мозку, сцинтиграфія скелету з додатковою РГ підозрілих структур (при потребі трепанобіопсія і аспіраційна біопсія кісткового мозку при підвищеній активності ЛДГ у сироватці), або ПЕТ/КТ, додатково МРТ головного мозку. Якщо знайдено віддалений метастаз, пошук нових вогнищ пухлини є необов’язковим. Класифікація поширення пухлини:
1) обмежена форма (limited disease — LD) — пухлина не виходить поза межі половини грудної клітки, можливо з ураженням прикореневих лімфовузлів на стороні ураження і лімфовузлів середостіння та надключичних з обох сторін, а також може спостерігатись пухлинний ексудат у плевральній порожнині на стороні пухлини;
2) дисемінована форма (extensive disease — ED) — вогнища пухлини присутні поза межами LD. У даний час рекомендується використовувати класифікацію TNM, як при недрібноклітинному раку.
Метод лікування вибирають в кожному випадку індивідуально на полідисциплінарному консиліумі лікарів за участю торакальних хірургів, спеціалістів з променевої терапії, клінічних онкологів, а також спеціалістів з візуалізаційної діагностики.
Лікування недрібноклітинного раку легені
Вибір методу залежить від стадії новоутворення, але важливим є функціональна здатність окремих органів і загальний стан.
1. Хірургічне лікування відкритим або відеоторакоскопічним методом: метод вибору у I, II і частині випадків та IIIA стадії (на ранніх стадіях альтернативним методом є відеоторакоскопічна операція). Найчастіше проводиться резекція долі легені (лобектомія), або, рідше — у випадку правої легені — резекція двох доль (білобектомія), можл. цілої легені (пневмонектомія) і регіонарних лімфатичних вузлів (альтернативою є селективне видалення вибраних лімфовузлів з усіх груп лімфовузлів, що дренують уражену ділянку легені). У хворих з ознакою N2 (метастази у лімфовузли середостіння на боці ураження) застосовують радикальну променеву терапію у комбінації з хіміотерапією або (в окремих хворих) операцію після неоад’ювантної хіміотерапії.
Для встановлення показань до хірургічного лікування необхідно виконати: прості вправи з фізичним навантаженням (ходьба вгору по сходах, швидка ходьба), газометрію артеріальної крові у спокої і після навантаження, спірометрію, оцінку серцево-судинної системи.
Комбінована терапія:
1) передопераційна променева терапія, як правило, у поєднанні з хіміотерапією, у пацієнтів із пухлиною, розташованою на верхівці легені (пухлина Панкоста);
2) післяопераційна променева терапія — її призначення слід продумати у пацієнтів після нерадикальної резекції (хоча доцільність такого лікування не підтверджена);
3) передопераційна хіміотерапія — у хворих, які є потенційними кандидатами до проведення резекції за умови досягнення початкового регресування новоутворення (найчастіше це хворі на стадії IIIA, категорія N2)
4) післяопераційна хіміотерапія — у пацієнтів після радикальної резекції паренхіми легень на стадії II і IIIA без важких супутніх захворювань і у хорошому стані після операції; слід починати протягом 6–8 тиж. після операції.
2. Променева терапія: рутинний метод у пацієнтів, яким не показане оперативне лікування з причини поширеності пухлинного процесу (на стадії IIIB і у більшості пацієнтів на стадії IIIA), або які мають протипоказання:
1) радикальна променева терапія — у окремих пацієнтів з обмеженою масою пухлини, без віддалених метастазів, без плеврального випоту і дихальної недостатності (сумарна доза опромінення 60–66 Гр, у щоденних фракціях 2,0–2,5 Гр, цикл становить 5 днів на тиждень), стереотаксична променева терапія у хворих із меншими пухлинами, без метастазів у лімфатичні вузли, особливо, якщо хворі не пройшли відбір до хірургічного лікування;
2) комбінація променевої терапії з одночасною хіміотерапією збільшує відсоток довготермінового виживання, за рахунок зростання токсичності лікування на початковому етапі — альтернативою є інтермітуюча хіміотерапія з променевою терапією;
3) паліативна променева терапія — тактика першої лінії у пацієнтів зі скаргами, що супроводжують первинну пухлину (біль, задишка, дисфагія, ознаки синдрому верхньої порожнистої вени), з болючими метастазами кісток і з симптомними неоперабельними метастазами у головний мозок.
3. Ендобронхіальні методи: умісцево-поширений рак; брахітерапія, фототерапія, електрокоагуляція, кріотерапія, лазеротерапія і ендобронхіальні протези (стенти).
4. Хіміотерапія: у якості єдиного методу використовується для паліативного лікування пацієнтів з поширеним раком (за умови доброї фізичної активності, відсутності значної втрати ваги і важких супутніх захворювань). На початку хіміотерапіі використовують стандартно 2 препарати: цисплатин (ЛЗ, якому надається перевага) або карбоплатин у комбінації з вінорельбіном, таксоїдами (паклітаксел і доцетаксел), гемцитабін або пеметрексед.
5. Цілеспрямована терапія молекулярної дії (таргетна): інгібітори тирозинкінази рецептора епідермального фактору росту людини (ЕGFR) — ерлотиніб, гефітиніб, афатиніб, озимертиніб; застосовують у пацієнтів з занедбаним недрібноклітинним раком легень (у якості терапії першої лінії і на наступних етапах лікування дисемінованої хвороби) з мутацією генів EGFR у клітинах пухлини. У пацієнтів із реаранжуванням генів ALK i ROS1 — пероральний інгібітор ALK-кінази (алектиніб, бригатиніб, церитиніб, кризотиніб та ін). У пацієнтів з неплоскоклітинним раком легені слід виконати додаткові генетичні тести з метою виявлення мутацій в гені EGFR та реаранжування гену ALK (цільові ЛЗ в окремих групах вибраних пацієнтів є більш ефективними, ніж традиційна хіміотерапія).
6. Імунотерапія: моноклональні антитіла (атезолізумаб, ніволумаб, пембролізумаб, дурвулумаб), які блокують рецептор запрограмованої смерті типу 1 (PD-1) або його ліганд (PD-L1). Ці ЛЗ застосовуються у першій та наступних лініях терапії запущеного раку легені, а також як доповнення радикальної радіохіміотерапії у хворих із місцево- або регіонарно-розповсюдженим раком.
Лікування дрібноклітинного раку легенів
Основний метод: хіміотерапія (як правило, 4–6 циклів 2-компонентної схеми лікування, що включає цисплатин або карбоплатин у комбінації з етопозидом). У разі рецидиву після першого лікування, розгляньте можливість повторної хіміотерапії. Скарги з боку грудної клітки та симптомні метастази в ЦНС або кістки у пацієнтів після хіміотерапії є показанням до паліативного опромінення.
1. Лікування обмежених форм хвороби (стадія I–III): хіміотерапія + опромінення первинного пухлинного вогнища у грудній клітці і регіонарних лімфовузлів; найбільш ефективним є одночасне застосування обидвох методів. В особливих випадках можливе оперативне лікування. У пацієнтів з ремісією пухлини в грудній клітці додатково необхідне профілактичне опромінення головного мозку.
2. Лікування дисемінованої форми (стадія IV): у пацієнтів у задовільному клінічному стані хіміотерапія, як і при обмеженій формі (додайте до хіміотерапії атезолізумаб, якщо він доступний). У пацієнтів з ремісією пухлини в грудній клітці додатково проводиться профілактичне опромінення головного мозку.
Лікування карциноїда легені
Оперативне лікування (лобектомія, а у випадку дрібніших, периферично розміщених пухлин — сегментектомія; при внутрішньобронхіальному розміщенні пухлини — можливе щадне [органозберігаюче] втручання). Атипові карциноїди (високодиференційовані нейроендокринні новоутворення легені G2) — лікування як у випадку раку легені.
Загалом при встановленні діагнозу недрібноклітинного раку легені (оперовані + неоперовані) 5-річна виживаність становить ≈10 %. 5-річна виживаність після радикальної резекції недрібноклітинного раку на стадіях I, II i IIIA складає відповідно 60–80%, 40-50 % і 15–25 %, а у хворих на стадії ІІІ, які отримують радіо(хіміо)терапію, ~20 %. На стадії IV медіана виживаності складає 10–12 міс. Дрібноклітинний рак: 3-річна виживаність у пацієнтів із обмеженою формою становить ≈20 %, a у пацієнтів із дисемінованою формою довготривала виживаність вважається рідкістю.