Діагностика етіології плеврального випоту
в дорослих

У нормі у плевральному просторі міститься приблизно 1 мл рідини (J. Rubins). Плевральний випіт — накопичення щонайменше 10–20 мл рідини (I. Abdulhamid). Випіт виникає тоді, коли більше рідини потрапляє у плевральний простір, ніж видаляється з нього. До накопичення рідини можуть призводити такі патофізіологічні механізми: зростання рівня інтерстиціальної рідини в легенях унаслідок підвищення тиску в легеневих капілярах (при серцевій недостатності) або їх проникності (при пневмонії); зниження рівня внутрішньоплеврального тиску (при ателектазі); зниження онкотичного тиску плазми крові (при гіпоальбумінемії); підвищення проникності плевральної мембрани та обструкція лімфовідтоку (наприклад, при злоякісних захворюваннях або інфекції плеври); дефекти діафрагми (при печінковому гідротораксі); розрив грудної протоки (хілоторакс). Хоча появу випоту у плевральній порожнині можуть зумовлювати багато різних захворювань, у дорослих найчастішою етіологією є серцева недостатність, онкологічні захворювання, пневмонія, туберкульоз та емболія легеневої артерії, тоді як у дітей — пневмонія.

Початкове обстеження з приводу наявності плеврального випоту

Подальше обстеження з приводу наявності плеврального випоту залежить від результатів збору анамнезу та фізикального обстеження (таблиця 1). Симптоматика плеврального випоту залежить від первинного захворювання, проте характерні задишка, кашель (звичайно непродуктивний) та плевритичний біль у грудній клітці. При фізикальному обстеженні грудної клітки (якщо об’єм випоту перевищує 300 мл) виявляють притуплення перкуторного звуку, послаблення або відсутність голосового тремтіння, послаблення дихальних шумів та відсутність бронхофонії.

Таблиця 1. Встановлення етіології плеврального випоту на основі симптоматики, даних анамнезу та фізикального обстеження

Патологічні зміни	Можлива етіологія плеврального випоту
Анамнез
Операції на черевній порожнині	Післяопераційний плевральний випіт, піддіафрагмальний абсцес, емболія легеневої артерії
Зловживання алкоголем або захворювання підшлункової залози	Панкреатичний випіт
Створення штучного (ятрогенного) пневмотораксу з лікувальною метою	Туберкульозна емпієма, піоторакс, пов’язаний з лімфомою, колобована легеня
Контакт з азбестом	Мезотеліома, доброякісний азбестозний плевральний випіт
Рак	Злоякісне захворювання
Операція на серці або ушкодження міокарда	Плевральний випіт унаслідок шунтування коронарних артерій або синдрому Дресслера 1
Хронічний гемодіаліз	Серцева недостатність, уремічний плеврит
Цироз	Печінковий гідроторакс, спонтанна бактеріальна емпієма
Пологи	Післяпологовий плевральний випіт
Ендоскопічне обстеження або дилятація сечоводу	Плевральний випіт унаслідок перфорації сечоводу
ВІЛ-інфекція	Пневмонія, туберкульоз, первинна лімфома з випотом, саркома Капоші
Застосування медикаментів (див. таблицю 2)	Медикаментозне ураження плеври
Віддалений запальний процес плеври	Колобована легеня
Ревматоїдний артрит	Ревматоїдний плеврит, псевдохілоторакс
Суперовуляція під дією гонадотропінів	Плевральний випіт унаслідок синдрому надмірної стимуляції яєчників
Системний червоний вовчак	Вовчаковий плеврит, пневмонія, емболія легеневої артерії
Травма	Гемоторакс, хілоторакс, дуроплевральна нориця 2
Дані фізикального обстеження
Асцит	Печінковий гідроторакс, рак яєчників, синдром Мейгса 3
Задишка при фізичному навантаженні, ортопное, периферичні набряки, підвищення венозного тиску в яремних венах	Серцева недостатність, констриктивний перикардит
Шум тертя перикарда	Перикардит
Односторонній набряк нижньої кінцівки	Емболія легеневої артерії
Жовті нігті, лімфедема	Плевральний випіт унаслідок синдрому жовтих нігтів 4
Загальна симптоматика
Гарячка	Пневмонія, емпієма, туберкульоз
Кровохаркання	Рак легень, емболія легеневої артерії, туберкульоз
Схуднення	Злоякісне захворювання, туберкульоз, анаеробна бактеріальна пневмонія

Наявність плеврального випоту можна підтвердити за допомогою оглядової рентгенографії ОГК в прямій та боковій проекції, при наявності сумнівів для виявлення випоту невеликого об’єму і диференціації між плевральною рідиною та потовщенням плеври слід виконати УЗД або КТ. Якщо невелика кількість плевральної рідини у стандартній прямій проекції видима нечітко, візуалізація може поліпшитися в латеропозиції (рисунок 1a та 1б). На оглядовій рентгенограмі ОГК у прямій проекції вільна рідина у плевральній порожнині може затінювати діафрагмальний синус (при об’ємі більш як 150 мл); утворювати напівмісяцеву тінь латерально або міститися під легенею, створюючи картину підвищеного стояння відповідної половини діафрагми.

Рис. 1а. Оглядова рентгенографія ОГК у прямій проекції (вертикальне положення хворого), на якій затінено діафрагмальний синус.

Рис. 1б. Оглядова рентгенографія ОГК у латеропозиції (лежачи) цього ж пацієнта, на якій видно велику кількість вільної плевральної рідини.

Багатокамерний осумкований випіт найчастіше трапляється при захворюваннях, які зумовлюють інтенсивний запальний процес плеври: емпіємі, гемотораксі чи туберкульозі. Іноді вогнищеве накопичення рідини між долями легені (перицисурит) може нагадувати пухлину легені. Така ситуація найчастіше трапляється у хворих з серцевою недостатністю. Зникнення “пухлини” при адекватному лікуванні серцевої недостатності підтверджує діагноз псевдопухлини. Серцева недостатність — найчастіша етіологія двостороннього плеврального випоту, проте при відсутності кардіомегалії слід виключити інші фактори, зокрема злоякісну пухлину.

Випіт великого об’єму (більш як 1000 мл) може затінювати цілу половину грудної клітки та зміщувати середостіння в протилежну сторону. У більш як половині випадків він зумовлений злоякісними захворюваннями; до інших етіологічних факторів належать ускладнений парапневмонічний випіт, емпієма та туберкульоз. Якщо у пацієнта з масивним плевральним випотом середостіння зміщене в сторону випоту або міститься по серединній лінії, слід виключити ендобронхіальну обструкцію (наприклад, рак легені) або проростання пухлини в середостіння (наприклад, при мезотеліомі).

• Односторонній або двосторонній плевральний випіт невеликого або середнього об’єму найчастіше зумовлений застійною серцевою недостатністю. Більшість випадків плеврального випоту у хворих з серцевою недостатністю викликана дисфункцією лівого шлуночка.
• Двосторонній випіт, зумовлений хронічною серцевою недостатністю, звичайно однакового розміру. При вираженій асиметрії розміру випоту необхідно виключити інші етіологічні фактори.
• Наявність плеврального випоту в пацієнта з cor pulmonale вказує на наявність іншої патології. Слід виключити супутню дисфункцію лівого шлуночка, пневмонію, емболію легеневої артерії та злоякісний процес.
• При диференціальній діагностиці чинників ізольованого лівостороннього плеврального випоту слід виключити захворювання перикарда. Розмір такого випоту може коливатися від невеликого до масивного, часто він поєднується з кардіомегалією.
• Невеликий, звичайно лівосторонній плевральний випіт часто з’являється після шунтування коронарних артерій. Зазвичай такий випіт самообмежений.

Фурадонін, дантролен, метисергід, бромокриптин, аміодарон, прокарбазин,
метотрексат, ергоновін, ерготамін, практолол, міноксидил, блеоміцин, інтерлейкін-2, пропілтіоурацил, ізотретіноїн, метронідазол, мітоміцин

Торакоцентез

За винятком хворих з явною серцевою недостатністю, торакоцентез слід проводити в усіх пацієнтів з плевральним випотом невідомої етіології більш як мінімального об’єму (тобто висотою більш як 1 см згідно з даними оглядової рентгенографії ОГК у латеропозиції, УЗД чи КТ). При серцевій недостатності діагностичний торакоцентез показаний тільки при наявності таких атипових симптомів: (1) фебрильна гарячка чи плевритичний біль у грудній клітці; (2) випіт тільки односторонній або двосторонній, але явно різного розміру; (3) випіт не супроводжується кардіомегалією; (4) випіт рефрактерний до лікування серцевої недостатності.

При підозрі на гемоторакс або піоторакс торакоцентез слід проводити ургентно, оскільки у такій ситуації показане дренування плевральної порожнини. Якщо важко отримати плевральну рідину, оскільки випіт невеликого об’єму чи багатокамерний, проведення торакоцентезу під контролем УЗД мінімізує ризик розвитку ятрогенного пневмотораксу. У більшості випадків аналіз плевритичної рідини дає цінну діагностичну інформацію або дозволяє чітко встановити етіологію плеврального випоту на основі виявлення злоякісних клітин, мікроорганізмів, лімфи чи наявності транссудату при серцевій недостатності або цирозі.

Хоча немає абсолютних протипоказань для торакоцентезу, до відносних протипоказань належать порушення згортання крові (особливо якщо протромбіновий час або активований частковий тромбопластиновий час удвічі перевищує показники норми), невеликий об’єм випоту, штучна вентиляція легень та шкірні захворювання у місці планованої пункції. Діагностичний торакоцентез може зумовлювати такі ускладнення: біль у місці пункції, шкірну або внутрішню кровотечу, пневмоторакс, емпієму, ушкодження селезінки або печінки.

Візуальне обстеження плевральної рідини може підказати етіологію захворювання (таблиця 3). Так, рідина буває каламутною внаслідок наявності у ній клітин та некротичних тканин (при емпіємі) або високого вмісту жирів (при хілотораксі). Рідина, рівномірно забарвлена кров’ю (тобто гематокрит >1%), буває при злоякісних захворюваннях, травмі (включаючи нещодавно перенесені кардіологічні операції), емболії легеневої артерії та пневмонії. Якщо гематокрит плевральної рідини перевищує половину величини гематокриту периферичної крові, то у пацієнта гемоторакс.

Таблиця 3. Клінічне значення
візуальної характеристики плеврального випоту

Ознака	Клінічне значення
Кров’янистий	При відсутності травми найчастіше трапляється при злоякісному процесі; також може вказувати на емболію легеневої артерії, інфекцію, панкреатит, туберкульоз, мезотеліому або спонтанний пневмоторакс
Каламутний	Можливе підвищення кількості клітин або ліпідів
Жовтий або білуватий, каламутний	Наявність лімфи, холестерину або емпієми
Коричневий (кольору шоколадного соусу або анчоусної пасти)	Перфорація абсцесу печінки в плевральний простір (амебіаз з гепатоплевральною фістулою)
Чорний	Ураження плеври грибками роду Aspergillus
Жовто-зеленого кольору з некротичними тканинами	Ревматоїдний плеврит
Дуже густий	Довготривалий піоторакс, зумовлений злоякісною мезотеліомою (містить підвищену кількість гіалуронової кислоти)
Гнилісний запах	Анаеробна інфекція плеврального простору
Аміачний запах	Уриноторакс
Гнійний	Емпієма
Жовтий та густий, з металевим (іржавим) блиском	Випіт, багатий на холестерин (довготривалий хільозний випіт, наприклад, при туберкульозі чи ревматоїдному плевриті)

Хоча після торакоцентезу звичайно повторюють оглядову рентгенографію ОГК, це робити не обов’язково, за винятком таких випадків: (1) якщо при пункції отримано повітря; (2) при появі у хворого задишки, кашлю чи болю в грудях; (3) при зникненні голосового тремтіння над верхньою частиною аспірованого гемітораксу.

Аналіз плевральної рідини

У нормі плевральна рідина має такі характеристики: прозорий ультрафільтрат плазми крові з pH 7,60–7,64, вміст білка менш як 2% (10–20 г/л), менш як 1000 лейкоцитів/мм 3 , вміст цукру подібний до плазми крові, рівень лактатдегідрогенази менш як 50% рівня в плазмі крові, рівень натрію, калію та кальцію подібний до міжклітинної рідини.

На основі біохімічного аналізу плевральний випіт розділяють на ексудат та транссудат, що звичайно відображає патофізіологічний механізм його утворення.

Транссудат утворюється внаслідок дисбалансу між гідростатичним та онкотичним тиском, зумовленого обмеженим колом загальновідомих клінічних синдромів, таких як серцева недостатність та цироз. До менш поширених етіологічних факторів належать нефротичний синдром, ателектаз, перитонеальний діаліз, констриктивний перикардит, обструкція vena cava superior та уриноторакс. Транссудатний випіт звичайно зникає під впливом лікування первинного захворювання (наприклад, діуретиками).

Ексудат, навпаки, зумовлений впливом локальних факторів на накопичення плевральної рідини. Встановлення його етіології частіше становить діагностичну дилему. У США більшість випадків ексудативного плеврального випоту зумовлена пневмонією, злоякісними захворюваннями та тромбоемболією (таблиця 4).

Таблиця 4. Найчастіша етіологія
плеврального випоту в США
(за R. W. Light, 2002)*

Етіологія	Річна частота	Транссудат	Ексудат
Застійна серцева недостатність	500 000	Так	Ні
Пневмонія	300 000	Ні	Так
Рак	200 000	Ні	Так
Емболія легеневої артерії	150 000	Іноді	Іноді
Вірусне захворювання	100 000	Ні	Так
Шунтування коронарних артерій	60 000	Ні	Так
Цироз	50 000	Так	Ні

*На основі аналізу пацієнтів, яким виконано торакоцентез.

У клінічній практиці ексудат можна чітко віддиференціювати від транссудату на основі критеріїв Лайта (Light). Випіт слід вважати ексудатом при наявності хоча б одної з таких ознак: (1) співвідношення рівня білка в плевральній рідині до аналогічного показника в сироватці крові більш як 0,5; (2) співвідношення рівня лактатдегідрогенази (ЛДГ) плевральної рідини до показника в сироватці крові більш як 0,6 або (3) рівень ЛДГ в плевральній рідині становить більш як 2/3 верхньої межі норми для сироваткової ЛДГ.

Чутливість критеріїв Лайта для діагностики ексудату сягає майже 100%, проте приблизно 20% хворих з плевральним випотом, зумовленим серцевою недостатністю, після лікування сечогінними можуть відповідати цим критеріям для ексудату. Якщо різниця в рівні білка між сироваткою крові та плевральною рідиною становить більш як 31 г/л, слід вважати, що у пацієнта транссудатний випіт. Градієнт рівня альбуміну між сироваткою крові та випотом більш як 12 г/л також вказує на те, що плевральний випіт, найімовірніше, є транссудатом. Проте диференціальну діагностику між ексудатом та транссудатом не можна базувати виключно на градієнті рівня білка чи альбуміну — це може призвести до хибної класифікації багатьох випадків ексудату. Нижча чутливість такого підходу може бути зумовленою тим, що для встановлення діагнозу застосовується лише один показник, а не комбінація трьох тестів, як при стандартних критеріях Лайта.

Подальше обстеження хворих з ексудатом

У пацієнтів з ексудатом після першого торакоцентезу слід провести такі тести отриманої рідини: кількісний та якісний склад клітин крові, рівень цукру, аденозиндеамінази та цитологічне дослідження. При підозрі на наявність інфекції слід визначити рівень pH та зробити посів на стерильність (таблиці 5 та 6).

Таблиця 5. Стандартні тести для рідини,
отриманої при пункції плеврального випоту

Тест	Показник	Можливий діагноз	Примітки
Аденозиндеаміназа	> 40 од./л (667 нкат/л)	Туберкульоз (> 90%), емпієма (60%), ускладнений парапневмонічний випіт (30%), злоякісне захворювання (5%), ревматоїдний артрит	У США цей тест не виконують рутинно через низьку частоту туберкульозного плевриту в цій країні
Цитологічне дослідження	Наявність атипових клітин	Злоякісне захворювання	Мезотеліоцити, які активно діляться, можуть нагадувати аденокарциному
Цукор	< 3,3 ммоль/л	Ускладнений парапневмонічний випіт або емпієма, туберкульоз (20%), злоякісне захворювання ( <10%), ревматоїдний артрит	Звичайно плевральний випіт з низьким вмістом цукру також має низький рівень pH та високий рівень ЛДГ
Лактатдегідрогеназа (ЛДГ)	Більш як 2/3 верхньої межі нормального рівня ЛДГ в сироватці крові	Будь-яке захворювання, яке може викликати ексудат	Дуже високий рівень ЛДГ в плевральному випоті (>1000 од./л) звичайно виявляють у хворих з ускладненим парапневмонічним плевральним випотом та приблизно в 40% пацієнтів з туберкульозним плевритом
Співвідношення рівня ЛДГ в плевральній рідині до рівня в сироватці крові	> 0,6	Будь-яке захворювання, яке може викликати ексудат	Більшість пацієнтів, які відповідають критеріям для ексудату за рівнем ЛДГ, але не за вмістом білка, мають парапневмонічний випіт або злоякісний процес
Співвідношення рівня білка в плевральному випоті до рівня в сироватці крові	> 0,5	Будь-яке захворювання, яке може викликати ексудат	Рівень білка в плевральній рідині > 30 г/л буває при ексудаті, проте якщо встановлення діагнозу ексудату базувати лише на основі цього показника, у більш як 10% випадків ексудату та 15% транссудату можна допустити діагностичну помилку
Кількість еритроцитів	> 100 х 10 6 /л	Злоякісне захворювання, травма, парапневмонічний випіт, емболія легеневої артерії	Рівень гематокриту плевральної рідини
Кількість лейкоцитів з формулою	> 10 х 10 9 /л	Емпієма, інші ексудати (нечасто)	У гнійному випоті лейкоцитоз звичайно значно нижчий, ніж очікувано, оскільки його каламутність в основному зумовлена наявністю мертвих клітин або інших продуктів розпаду
Кількість еозинофілів	> 10%	Не має діагностичного значення	Найчастіша етіологія — наявність повітря або крові в плевральному просторі. У третини пацієнтів не вдається встановити етіологію еозинофільного плеврального випоту
Кількість лімфоцитів	> 50%	Злоякісне захворювання, туберкульоз, емболія легеневої артерії, шунтування коронарних артерій	Лімфоцитоз > 90% плевральної рідини вказує на туберкульоз або лімфому
Кількість нейтрофілів	> 50%	Парапневмонічний випіт, емболія легеневої артерії, захворювання черевної порожнини	Нейтрофільоз плевральної рідини виявляють приблизно в 7% випадків гострого туберкульозного плевриту та 20% випадків злоякісного плеврального випоту

Таблиця 6. Додаткові тести для рідини,
отриманої при пункції плеврального випоту

Тест	Показник	Мжливий діагноз	Примітки
Амілаза	Більше верхньої межі норми	Злоякісне захворювання ( < 20%), патологія підшлункової залози, розрив стравоходу	Тест показаний при підозрі на розрив стравоходу та патологію підшлункової залози. При злоякісному захворюванні та розриві стравоходу амілаза походить із слинних залоз
Холестерин	> 1,16– 1,55 ммоль/л	Будь-яке захворювання, яке може викликати ексудат	Тест показаний при підозрі на хілоторакс чи псевдохілоторакс. Якщо встановлення діагнозу ексудату базувати лише на основі цього показника, у 10% випадків ексудатів та 20% випадків транссудатів можна допустити діагностичну помилку
Посів на стерильність	Позитивний результат	Інфекція	Цей тест слід проводити в усіх випадках парапневмонічного плеврального випоту, оскільки позитивний результат посіву або бактеріоскопії за Грамом є показаннями для дренування плевральної порожнини
Співвідношення гематокриту плевральної рідини до гематокриту крові	≥ 0,5	Гемоторакс	Тест показаний при кров’янистому характері плеврального випоту. Найчастіше гемоторакс виникає внаслідок тупої або проникаючої травми грудної клітки
Інтерферон*	Різні пограничні величини	Туберкульоз	Тест показаний при підозрі на туберкульоз, коли неможливо виконати тест на рівень аденозиндезамінази або його результат недіагностичний
Натрійуретичний пептид	>1500 пг/мл	Серцева недостатність	Тест показаний при підозрі на наявність серцевої недостатності та відповідності отриманого випоту критеріям для ексудату
pH	< 7,20	Ускладнений парапневмонічний випіт або емпієма, злоякісне захворювання ( <10%), туберкульоз (<10%), розрив стравоходу	Тест слід виконувати в усіх випадках отримання негнійного ексудату при підозрі на наявність інфекції. При низькому рівні pH плевральної рідини трубковий дренаж слід встановлювати тільки при наявності парапневмонічного плеврального випоту
Полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) †	Позитивний результат	Інфекція	Тест показаний при підозрі на наявність інфекції. Чутливість ПЛР для виявлення Mycobacterium tuberculosis у плевральній рідині становить 40–80%, звичайно нижча в пацієнтів з негативним результатом посіву на туберкульоз
Тригліцериди	> 1,24 ммоль/л	Хілоторакс	Тест показаний тоді, коли отримана плевральна рідина каламутна або молочного кольору. Хілоторакс виникає внаслідок лімфоми або травми. Хільозний плевральний випіт не завжди буває молочного або білуватого кольору
Пухлинні маркери ‡	Різні пограничні величини	Злоякісне захворювання	Тест показаний при підозрі на наявність злоякісного захворювання, коли розглядаються показання для проведення торакоскопії. За винятком активності теломерази, при максимальній специфічності більшість тестів мають низьку чутливість ( < 30%)

* Для діагностики туберкульозу набагато дешевше, легше та швидше виконати тест на рівень аденозиндеамінази, ніж інтерферону.
† Наприклад, Streptococcus pneumoniae та Mycobacterium tuberculosis.
‡ Наприклад, раково-ембріональний антиген, CA 15,3 та CA 549 (маркери раку молочної залози), CYFRA 21-1 (маркер раку легень), CA 125 (маркер раку яєчників та ендометрію), збільшення експресії рецепторів людського епідермального фактору росту (HER-2/neu), теломераза.

Зразок плевральної рідини для визначення лейкоцитозу та лейкоцитарної формули слід скеровувати в лабораторію у пробірці з антикоагулянтом. Якщо ж рідину надіслати у пластиковій чи скляній пробірці без антикоагулянта, може утворитися згусток, внаслідок чого результат буде неточним. Переважання певної субпопуляції лейкоцитів залежить від механізму ушкодження плеври та часу проведення торакоцентезу стосовно початку захворювання: якщо рідина багата на нейтрофіли — це посилює підозру щодо парапневмонічного плеврального випоту (гострий процес), а якщо переважають лімфоцити — можливий рак або туберкульоз (хронічний процес).

Плевральну рідину для визначення pH слід збирати в анаеробних умовах і обстежувати в аналізаторі для газів крові. Чистий гній не слід скеровувати для такого тесту, оскільки густа гнійна рідина може забити аналізатор. Низький рівень pH плевральної рідини має прогностичне та діагностичне значення у хворих з парапневмонічним та злоякісним випотом. Пацієнт з парапневмонічним випотом, у якого pH менше 7,20, потребує дренування випоту. Хворі із злоякісним плевральним випотом, pH якого менше 7,30, гірше реагують на хімічний плевродез, а їх виживання коротше. Якщо неможливо визначити рівень pH, рівень цукру в плевральній рідині менш як 3,3 ммоль/л вказує на наявність ускладненого парапневмонічного випоту.

Аденозиндеаміназа (АДА) — фермент, який відіграє важливу роль у диференціації лімфоїдних клітин. Якщо у плевральній рідині рівень АДА становить більш як 40 од./л (667 нкат/л), чутливість цього тесту для діагностики туберкульозного плевриту становить 90–100%, а специфічність — 85–95%. Якщо брати до уваги тільки лімфоцитарні ексудати, специфічність тесту перевищує 95%. У регіонах, де туберкульоз трапляється рідко, передбачувальне значення позитивного тесту на плевральну АДА для діагностики туберкульозу зменшується, проте значення негативного результату залишається важливим.

Приблизно у 40% випадків парапневмонічного випоту (у 70% випадків, якщо рідина дуже гнійна) при посіві для виявлення аеробних та анаеробних бактерій вдається ідентифікувати збудник. Ефективність посіву на стерильність зростає, якщо плевральну рідину вносити в пробірки з кров’яним агаром безпосередньо біля ліжка хворого. Окрім того, при підозрі на туберкульоз слід виконувати посів на мікобактерії як плевральної рідини, так і харкотиння. При туберкульозному плевральному випоті посів харкотиння буває позитивним у 10–60% випадків, залежно від ступеня ураження легенів. Оскільки реакція гіперчутливості сповільненого типу відіграє важливу роль у патогенезі туберкульозного плевриту, у більш як 60–70% хворих з плевральної рідини не вдається висіяти Mycobacterium tuberculosis. Якщо проводити посів безпосередньо біля ліжка хворого на спеціальні бульйонні середовища (наприклад, радіометричну систему BACTEC), можна частіше і швидше (через 1–2 тижні) отримувати позитивні результати, ніж при звичайних методиках.

Приблизно у третини пацієнтів з туберкульозним плевритом шкірний туберкуліновий тест буває негативним.

Приблизно у 60% випадків злоякісного плеврального випоту за допомогою цитологічного дослідження вдається візуалізувати атипові клітини. Негативні результати цитології можуть бути зумовленими типом пухлини (наприклад, часто негативні при мезотеліомі, саркомі та лімфомі); величиною пухлини в плевральному просторі; досвідом цитолога. Діагностична цінність цитології дещо поліпшується при проведенні додаткових пункцій. Для цитологічного дослідження достатньо надіслати в лабораторію 10 мл плевральної рідини.

Повторний торакоцентез слід виконувати в таких випадках: (1) запідозрено злоякісний характер випоту, а цитологічне дослідження при першій пункції було негативним; (2) наявність парапневмонічного випоту, результати біохімічного дослідження якого сягають межі показників до дренування плевральної порожнини; (3) запідозрено гострий туберкульозний плеврит, а результати дослідження випоту на рівень АДА неінформативні.

Інші діагностичні заходи

Візуалізаційні методи обстеження

Нині для обстеження легеневого кровообігу в хворих з підозрою на емболію легеневої артерії віддають перевагу спіральній КТ, а не вентиляційно-перфузійній сцинтиграфії. За допомогою цього методу обстеження також можна виявити інші етіологічні фактори плеврального випоту, діагностувати тромбоз глибоких вен при поєднанні з КТ венографією таза та нижніх кінцівок, віддиференціювати злоякісне від доброякісного захворювання плеври. Про наявність злоякісного захворювання свідчать такі знахідки при КТ: наявність плевральних лімфовузлів або вузлового потовщення плеври (рисунок 2), циркулярне потовщення або потовщення медіастинальної плеври, інфільтрація стінки грудної клітки або діафрагми. Проте під час дослідження J. Arenas-Jiménez et al. (2000) цим критеріям відповідали тільки менш як 20% пацієнтів із злоякісним плевральним випотом. Іншим багатообіцяючим методом обстеження для диференціальної діагностики доброякісних та злоякісних захворювань плеври є позитрон-емісійна томографія (під час дослідження B. Duysinx et al., 2004, чутливість цього методу становила 97%, а специфічність — 88,5%).

Рис. 2. Спіральна комп’ютерна томографія пацієнта з множинними лімфовузлами в діафрагмальній плеврі внаслідок метастатичного раку молочної залози.

Бронхоскопія показана при підозрі на наявність ендобронхіального раку на підставі одного або більше критеріїв: наявність інфільтрату або пухлини легені на оглядовій рентгенографії ОГК або КТ, кровохаркання, масивний плевральний випіт, зміщення середостіння в сторону випоту.

Черезшкірна біопсія плеври

При наявності недіагностованого ексудативного випоту з підозрою на туберкульоз або злоякісний процес класично рекомендують проведення біопсії плеври закритою голкою для гістологічного дослідження отриманого матеріалу. За допомогою поєднання гістологічного дослідження (чутливість 80%) та посіву на стерильність (чутливість 56%) біоптату плеври в більш як 90% хворих вдається підтвердити діагноз туберкульозу. Проте на цей діагноз вказує високий рівень АДА в плевральній рідині, як описано вище, таким чином, у більшості пацієнтів немає потреби у проведенні підтверджуючої біопсії.

Для діагностики злоякісного захворювання плеври слід віддавати перевагу цитології над біопсією плеври без контролю візуалізаційних методів обстеження. Згідно з дослідженням U. B. Prakash, H. M. Reiman (1985), біоптат плеври був позитивним тільки в 17% хворих (20 із 119 пацієнтів) з пухлиною, яка уражала плевру, але з негативним результатом цитологічного дослідження плевральної рідини. Діагностична цінність біопсії плеври підвищується, якщо її проводять під контролем будь-якого методу візуалізаційного контролю для виявлення ділянок особливого потовщення або нодулярності.

Оскільки торакоскопія дозволяє встановити діагноз у більш як 90% хворих з раковим ураженням плеври та негативним результатом цитологічного дослідження, ця діагностична процедура показана в пацієнтів з підозрою на злоякісне захворювання плеври та негативним цитологічним дослідженням плеврального випоту. Крім того, торакоскопія дозволяє провести ефективний плевродез під час обстеження.

Показання для скерування хворого до вузького спеціаліста

На рисунку 3 подано алгоритм обстеження з приводу наявності плеврального випоту. Приблизно в 15% хворих не вдається встановити жодного діагнозу. Серед пацієнтів з ідіопатичним плевральним випотом після первинного обстеження перебіг захворювання звичайно доброякісний, якщо хворий відповідає нижчеподаним клінічним параметрам:

1. Пацієнт клінічно стабільний.

3. Реакція Манту негативна, а рівень аденозиндеамінази в плевральній рідині менш як 40 од./мл.

4. Немає фебрильної гарячки.

5. У плевральній рідині міститься менш як 95% лімфоцитів.

6. Випіт займає менш як 50% відповідної половини грудної клітки.

Плевральний випіт може спонтанно розсмоктуватися через менш як 2 місяці при такій етіології: хронічна серцева недостатність, пневмонія, гострий панкреатит, стан після трансплантації легені, серця чи печінки, емболія легеневої артерії, системний червоний вовчак, травматичний хілоторакс або уремія. Після шунтування коронарних артерій, ушкодження міокарда або при саркоїдозі випіт може зникнути через менш як 2 місяці, проте може персистувати аж до 6 місяців. Випіт при туберкульозному плевриті та хронічному панкреатиті минає через 2–6 місяців. Ревматоїдний плеврит та доброякісний плевральний випіт при азбестозі спонтанно розсмоктується через 2–6 місяців, проте в деяких випадках триває від 6 місяців до 1 року.

Консультація пульмонолога показана в таких випадках: технічно важко провести торакоцентез; після первинного торакоцентезу не вдалося встановити етіологію захворювання; бажано залишити дренаж в плевральному просторі (наприклад, симптоматичний великий або масивний плевральний випіт, гемоторакс, емпієма або ускладнений парапневмонічний випіт).

При підготовці матеріалу також використано:

• 1. Fredrick M Abrahamian. Pleural Effusion. http://www.emedicine.com/ emerg/ topic462.htm
• 2. Jeffrey Rubins. Pleural Effusion. http://www.emedicine.com/ med/ topic1843.htm
• 3. Johnson JL. Pleural effusions in cardiovascular disease: pearls for correlating the evidence with the cause. Postgrad Med. — 2000. — Vol. 107, N 4. — P. 95-101.
• 4. Rubins JB, Colice GL. Evaluating pleural effusions. Postgrad Med. — 1999. — Vol. 105, N 5. — P. 39-42, 45-8.
• 5. Omar Lababede. Effusion, Pleural. — http://www.emedicine.com/ radio/ topic233.htm
• 6. Ibrahim Abdulhamid, Debbie S Toder. Pleural Effusion. — http://www.emedicine.com/ ped/ topic1824.htm

• 1 Постінфарктний міокардіальний синдром: перикардит з гарячкою, лейкоцитозом, плевритом та пневмонією. (Прим. перекл.).
• 2 Патологічне з’єднання між плеврою та твердою оболонкою спинного мозку внаслідок травм, операцій на хребті або пухлин. (Прим. перекл.).
• 3 Асцит та гідроторакс, пов’язаний з фібромою яєчників або іншою пухлиною таза. (Прим. перекл.).
• 4 Синдром жовтих нігтів виникає внаслідок патології лімфатичної системи і проявляється тріадою: жовті нігті, лімфедема та плевральний випіт.

Плевральний випіт

Плевральний випіт – це накопичення рідини у плевральній порожнині, частині грудної клітки, що вистелена мембраною, яку називають плеврою. Тиск рідини на плевру в напрямку легень може спричинити колапс (падіння) частини легені. Причому ви можете відчувати біль у грудях або затруднене дихання. До плеврального випоту можуть призвести пневмонія, серцева недостатність, рак, тромбози артерій, ниркова чи печінкова недостатність і запалення самої плеври, тому лікування залежатиме від основної причини такого стану. В лікуванні плеврального випоту ефективні медичні препарати і дренування плевральної порожнини.

Чого очікувати

У випадку, коли у вас – симптоми плеврального випоту, їх можна підтвердити лише за допомогою рентген-діагностики грудної клітки. Проте у вас також можуть бути тільки симптоми захворювання, яке викликало плевральний випіт, а не симптоми самого плеврального випоту. Наприклад, якщо у вас – хронічна серцева недостатність, що є поширеною причиною плеврального випоту, то може спостерігатися задишка, набрякання ніг і часті нічні пробудження. Тоді можуть допомогти діуретики й подібні ліки для серця. В інших випадках можуть бути необхідні антибіотики (під час боротьби з інфекцією), дренування плевральної порожнини, хіміотерапія, променева терапія чи хірургічне втручання.

If you have no symptoms of pleural effusion, it may be discovered only through a chest X-ray for another reason. Or you may have only symptoms of the disease or condition that caused it. If you have congestive heart failure, the most common cause, you may have shortness of breath, feet swelling, and night waking. Diuretics and other heart failure medications can help clear it up. In other cases, you may need antibiotics for infection, a chest tube to drain the fluid, or chemotherapy, radiation therapy, or surgery.

Cтан може погіршитися через

Астму; надмірну кількість вжитої рідини; надмірне використання солі.

Діагностика

Лікар ознайомиться з вашою медичною історією, проведе загальний огляд, а також може взяти зразки плевральної рідини на аналіз. Для підтвердження діагнозу вам може знадобитися рентген-діагностика, КТ або ультразвукова діагностика.

Лікування

Лікування може передбачати:

– дренування плевральної порожнини

– лікування основного захворювання

Коли звернутись до лікаря

Зверніться до лікаря у випадку, коли у вас – симптоми плеврального випоту, тобто затруднене дихання, кашель чи біль у грудях.

Фактори ризику

Застійна серцева недостатність; цироз; ниркова недостатність; тромбоемболія легеневих артерій; пневмонія; запальні хвороби. Існують й інші основні захворювання, що підвищують ризик плеврального випоту.

Запитання по темі Пульмонологія

Тут Ви можете залишити своє питання

Онлайн консультація

Заклади де можуть допомогти:

Хочеш перевірити своє здоров’я прямо зараз? Тисни на Симптом Чекер та дізнайся причину своїх симптомів

Політика cookie
Ваша конфіденційність важлива для порталу ТзОВ «Медікал-солюшенс». Ця політика щодо файлів cookie (“Політика”) пояснює, що таке файли cookie та як ми їх використовуємо на веб-сайті “ polyclinica.net ” та на залежних сторінках (“Сайт”). Використовуючи наш Сайт, Ви погоджуєтесь, що ми можемо використовувати файли cookie відповідно до цієї політики.
У цій політиці щодо cookie ми посилаємось на https://polyclinica.net/
Що таке cookie?
Файл cookie – це елемент даних, який веб-сайт може надіслати у ваш браузер, який може бути збережений в операційній системі вашого комп’ютера.
Види cookie
Файли cookie можуть бути у вигляді сеансових файлів cookie чи постійних файлів cookie. Коли ви закриваєте веб-браузер, файли cookie сесії видаляються з комп’ютера або пристрою. Постійні файли cookie зберігатимуться на вашому комп’ютері чи пристрої до видалення або до досягнення ними терміну придатності. Крім «класичних» файлів cookie, як описано вище, деякі веб-сайти також використовують локальні та / або запити на зберігання та взаємодію сеансів, які зберігають певні дані на вашому комп’ютері без дати закінчення терміну придатності. Незважаючи на те, що ці запити не встановлюють жодних файлів cookie, вони все одно можуть передавати інформацію про конфіденційність першим або третім сторонам (див. Пояснення нижче).
Категорії файлів cookie
На веб-сайтах файли cookie зазвичай використовуються для різних цілей, наприклад:
– Продуктивність – cookie-продуктивність дозволяють веб-майстрам рахувати відвідування та джерела веб-трафіку для вимірювання та покращення ефективності своїх сайтів. Вони допомагають веб-майстрам дізнатися, які сторінки є найменшими і найменш популярними, і побачити, як відвідувачі рухаються по сайту. Вся інформація, яку ці файли cookie збирають, є агрегованою і, отже, анонімною.
– Основні / суворо необхідні – Ці файли cookie необхідні для роботи веб-сайту і не можуть бути вимкнені. Зазвичай вони встановлюються лише у відповідь на дії, зроблені окремими відвідувачами сайту, які складають запит на послуги, такі як встановлення їхніх налаштувань конфіденційності, вхід у систему або заповнення форм.
– Реклама / націлювання – ці файли cookie зазвичай встановлюються рекламними партнерами веб-майстрів. Ці компанії можуть бути використані для створення профілю інтересів відвідувачів сайту та показу їх відповідної реклами на інших сайтах. Вони не зберігають безпосередньо особисту інформацію, але базуються на унікальній ідентифікації своїх браузерів та Інтернет-пристроїв. Якщо ви як відвідувач веб-сайту не дозволяєте використовувати ці файли cookie, ви відчуєте менш націлену рекламу.
– Функціональні – функціональні файли cookie дозволяють веб-сайту надавати розширені функціональні можливості та персоналізацію. Вони можуть бути встановлені власником веб-сайту або сторонніми постачальниками, послуги яких власник веб-сайту додав на свої сторінки. Якщо відвідувач сайту не дозволяє ці файли cookie, деякі або всі ці служби можуть не працювати належним чином.
– Прицільні cookie файли – Ці файли cookie збирають інформацію, яка використовується або в сукупній формі, щоб допомогти веб-майстрам зрозуміти, як використовуються їх веб-сайти чи наскільки ефективні їх маркетингові кампанії, або щоб допомогти їм налаштувати свої веб-сайти та програми для відвідувачів сайту з метою покращення їх досвіду.
Джерело файлів cookie
– Перші сторони – Файли cookie першої сторони встановлюються самим сайтом і лише певний локальний сайт може їх читати. Вони зазвичай використовуються для функціональності сайту (наприклад, кошик для електронної комерції).
– Прицільні cookie файли – Файли cookie, встановлені третіми сторонами, можуть відстежувати або продавати компанії (наприклад, рекламні мережі). Ці cookie перечитуються під час відвідувань інших сайтів, якщо відвідувані сайти працюють із компаніями, що відстежують/продають маркетинг.
Як ми використовуємо файли cookie?
Як і більшість інтернет-сервісів, ТзОВ «Медікал-солюшенс» використовує файли cookie, включаючи:
– Файли cookie продуктивності: Ми використовуємо кілька типів сторонніх файлів cookie для поліпшення роботи Сайту, а отже, і для користувачів, коли ви відвідуєте наш Сайт та / або додатки. Ми використовуємо ці файли cookie, наприклад, для підрахунку відвідувань та джерел трафіку на Сайті або для розуміння взаємодії відвідувачів із Сайтом.
– Основні та функціональні файли cookie: Ми використовуємо декілька типів файлів cookie підрядних та сторонніх організацій, щоб забезпечити необхідні функції, а також функціональні вдосконалення на нашому Сайті та / або додатках, наприклад, щоб полегшити обробку контактної форми або вхід у ваш обліковий запис.
– Націлювання на файли cookie: Ми використовуємо кілька типів сторонніх файлів cookie, щоб надавати релевантну та персоналізовану маркетингову інформацію про наші продукти та визначати, чи певні оновлення продукту чи пропозиції щодо оновлення є гарантованими.
Усі файли cookie браузера, які ми використовуємо, зашифровані.
Як контролювати файли cookie?
Ви можете контролювати та / або видаляти декілька типів файлів cookie за своїм бажанням – детальніше див. www.aboutcookies.org .
Наприклад, ви можете налаштувати веб-переглядач, щоб він повідомляв вас про отримання файлу cookie, надаючи можливість вирішити, чи приймати його. Ви можете видалити всі файли cookie, які вже є на вашому комп’ютері, і ви можете встановити більшість браузерів, щоб запобігти їх розміщенню.
Якщо це зробити, можливо, доведеться вручну коригувати деякі налаштування кожного разу, коли ви відвідуєте сайт, і деякі сервіси та функції можуть не працювати.

НАШ СЕРВІС

ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ

ДЛЯ ЛІКАРІВ ТА ПАРТНЕРІВ

РОЗСИЛКА НОВИН

Вважаєш наші статті для себе актуальними? Підпишись на розсилку, щоб не пропустити особливо важливі новини зі світу медицини.

НАШ СЕРВІС

ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ

ДЛЯ ЛІКАРІВ ТА ПАРТНЕРІВ

РОЗСИЛКА НОВИН

Вважаєш наші статті для себе актуальними? Підпишись на розсилку, щоб не пропустити особливо важливі новини зі світу медицини.