Лімфома Ходжкіна (ЛХ)

Клональна проліферація т. зв. клітин Березовського-Ріда-Штернберга та клітин Ходжкіна, які походять з лінії В-клітин і оточені реактивними клітинами, відбувається, в основному, у лімфатичних вузлах. Етіологія захворювання невідома; може мати сімейний характер. Піки захворюваності у віці 20–40 років та ≥50-ти років.

Клінічна картина та типовий перебіг

1. Загальні симптоми: неспецифічні прояви (т. зв. категорія В; →табл. 15.13-1; у ≈30 %), значна загальна слабкість, надмірна втомлюваність, може спостерігатись біль лімфовузлів після вживання алкоголю, свербіж шкіри.

Характеристика

один лімфовузол або одна група прилеглих лімфовузлів, або єдине екстранодальне вогнище без ураження лімфатичних вузлів

≥2-х груп лімфовузлів по одну сторону діафрагми, або стадія І чи ІІ для нодальних уражень з обмеженим поширенням патологічного процесу per continuatem на екстранодальний орган

лімфовузли по обидві сторони діафрагми або лімфовузли вище діафрагми з одночасним ураженням селезінки

ураження екстранодального органа іншим, ніж per continuatem, шляхом із ураженням лімфовузлів

Мигдалики, кільце Вальдеєра-Пирогова та селезінку вважаються лімфоїдною тканиною.

Додатково при лімфомі Ходжкіна: A — відсутність загальних симптомів; В — наявність загальних симптомів: гарячка (>38 °С) без видимої причини, нічна пітливість або втрата >10 % м. т. за останні 6 міс.;

а II масивна стадія — стадія II, як вказано вище, та масивне нодальне ураження (bulky), тобто єдине нодальне ураження розміром ≥10 см, або яке займає >1/3 поперечного розміру грудної клітки, оцінюване за допомогою КТ на кожному рівні грудного відділу хребта

на підставі: J. Clin. Oncol., 2014; 32: 3059–3067

2. Лімфаденопатія: вузли неболючі, найчастіше уражаються вузли над діафрагмою — шийні та медіастинальні (60–80 %), а також аксилярні (20–40 %); рідше — нижче діафрагми (10 %) — пахвові та заочеревинні вузли; при ураженні шийних та надключичних вузлів зліва або з обох сторін — у 50 % випадків також уражаються вузли нижче діафрагми, тоді як при ураженні правих шийних лімфовузлів — лише в 7 % випадків.

3. Симптоми, пов’язані зі збільшенням лімфовузлів:

1) в середостінні — задишка, кашель, в запущених випадках — синдром верхньої порожнистої вени;

2) в заочеревинному просторі — дискомфорт у черевній порожнині, утруднення відтоку сечі, метеоризм, закрепи, непрохідність при запущеному захворюванні.

4. Позавузлові ураження: сплено- і гепатомегалія; поза межами лімфатичної системи — зміни в кістках (у 10–30 %), нирках, матці, яйниках, сечовому міхурі, шкірі, ЦНС, яєчках. На відміну від НХЛ, рідко виникає ураження кільця Вальдеєра, ШКТ, печінки та кісткового мозку.

5. Типовий перебіг захворювання: спочатку захворювання поширюється по продовженню на прилеглі ділянки, пізніше гематогенним шляхом до віддалених лімфоїдних структур та внутрішніх органів. Без лікування 5-річну виживаність досягає ≈5 % хворих.

6. Клінічні стадії захворювання: класифікація за Ann Arbor в модифікації Lugano (2014) →табл. 15.13-1.

7. Гістологічна класифікація (ВООЗ 2008):

1) класична ЛХ — варіанти: нодулярного склерозу (NSCHL; 70–80 % випадків ЛХ), змішаної клітинності (MCCHL), лімфоцитарної деплеції (LDCHL), та збагачений лімфоцитами (LRCHL); більшість випадків діагностуються на ранніх стадіях хвороби з ураженням верхніх шийних лімфовузлів; як правило, загальні симптоми відсутні, процес поширюється на прилеглі групи лімфовузлів;

2) некласична ЛХ (нодулярна з переважанням лімфоцитів) — декілька відсотків хворих; уражаються периферичні лімфовузли (найчастіше в одній лімфатичній ділянці); перебіг зазвичай дуже повільний, впродовж багатьох років без клінічних ознак прогресування, рецидиви добре піддаються лікуванню.

Допоміжні дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові: відхилення у 10–15 % хворих; можливі нейтрофілія, еозинофілія, лімфоцитопенія, тромбоцитопенія, нормоцитарна анемія найчастіше у механізмі хронічних захворювань) або (рідше) аутоімунна гемолітична анемія.

2. Трепанобіопсія кісткового мозку: лімфомні клітини у ≈6 % хворих.

3. Гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфовузла (рекомендується забір цілого вузла) або іншої ураженої тканини.

4. Інші лабораторні дослідження: можливе підвищення активності ЛДГ або лужної фосфатази у сироватці, пришвидшена ШОЕ, гіпергамаглобулінемія, зниження рівня альбуміну, збільшення рівня β 2 -мікроглобуліну в сироватці крові.

5. Візуалізаційні дослідження: ПЕТ-КТ, КТ з контрастуванням (шиї, грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу), РГ огранів грудної клітки.

6. Функціональні дослідження серця і легень перед початком лікування.

Діагностичні критерії

На підставі гістологічного та імуногістохімічного дослідження лімфатичного вузла або біоптату іншої ураженої тканини.

Диференційна діагностика

Інші причини збільшення лімфатичних вузлів →розд. 1.26.

Оцінка прогнозу

Несприятливі прогностичні фактори на І і ІІ стадії: об’ємне утворення в середостінні (розміром >1/3 поперечного розміру грудної клітки), ШОЕ >50 мм (>30 мм при наявності симптомів категорії В), вік ≥50-ти років, ≥3-х уражених груп лімфатичних вузлів, ураження екстранодулярних органів.

Лікування класичної форми ЛХ

1. Лікування першої лінії: хіміотерапія (ABVD [доксорубіцин, блеоміцин, вінбластин, дакарбазин] або BEACOPPesc [блеоміцин, етопозид, доксорубіцин, циклофосфамід, вінкристин, прокарбазин, преднізон), як правило, в комбінації з променевою терапією на залишкові зміни або первинно уражені ділянки.

2. Прогресія або рецидив: у більшості випадків хіміотерапія другої лінії, у подальшому високодозна хіміотерапія + аутоТГСК + можл. променева терапія. У хворих, які не пройшли відбору до аутоТГСК, а також з пізним рецидивом (>12-ти міс.) можна застосувати комбіновану терапію (хіміотерапія + променева терапія). У хворих, які не пройшли відбору до інтенсивної хіміотерапії розгляньте доцільність паліативної хіміотерапії та/або променевої терапії, а після ≥2-х ліній хіміотерапії — брентуксимаб ведотин. У разі прогресування після аутоТГСК: алоТГСК, лікування в рамках клінічних досліджень, брентуксимаб ведотин або паліативна терапія.

Лікування некласичної форми ЛХ

1. Ступінь запущеності ІА або ІІА без несприятливих прогностичних факторів (за винятком випадків із ураженням >2-х груп лімфатичних вузлів або обширними патологічними змінами нижче діафрагми): хірургічне видалення патологічно зміненихлімфовузлів і променева терапія.

2. Вищі ступені запущеності або рання стадія при співіснуванні несприятливих прогностичних факторів: хіміотерапія (ABVD, CHOP, CVP) можл. з додатковим застосуванням ритуксимабу і променевої терапії.

3. Рецидив: променева терапія (місцевий рецидив), комбінована хіміотерапія (запущений симптомний рецидив), спостереження (запущений безсимптомний рецидив).

При застосуванні сучасних стратегій лікування у 80–90 % хворих на ЛХ досягають стійкого одужання. У 10 % хворих на ранніх стадіях і 25–30 % на запущених стадіях захворювання виникає рецидив або резистентність до лікування. Багаторічна загальна виживаність у групі хворих після аутоТГСК становить ≈50 %.

Лімформа Ходжкіна

Лімфома Ходжкіна (ЛХ; раніше – злоякісна гранульома) – це новоутворення лімфатичної системи, що походить з лінії В-клітин і характеризується наявністю атипових клітин Ходжкіна та клітин Березовського-Ріда-Штернберга (Х/БРШ), оточених реактивними клітинами тканинної строми мікросередовища. Захворювання розвивається переважно у ділянці лімфатичних вузлів з тенденцією до поширення спершу per continuitatem (безпосередньо) на інші лімфатичні вузли, а на пізніших стадіях – гематогенним шляхом.

ЛХ складає 0,5 % усіх злоякісних новоутворень. Річна захворюваність становить 1,9/100 000 осіб, її показник дещо вищий серед чоловіків, ніж серед жінок. У Польщі щороку фіксується ≈800–1000 нових захворювань. У розвинених країнах існують 2 піки захворюваності: у віці 20–40 років та ≥50 років. Коефіцієнт смертності становить 0,4/100 000.

Етіологія захворювання невідома. Як потенційні етіологічні фактори беруться до уваги, зокрема:

1) вірусні інфекції: ВЕБ, HTLV-I, HTLV-II, HHV-6, ВІЛ, ЦМВ

2) іонізуюче випромінювання

Існує генетична схильність – ризик захворювання у сибсів ідентичної статі у 10-разів вищий, а в однояйцевих близнюків ≈100-кратно вищий, порівнюючи з двояйцевими близнюками і загальною популяцією.

Припускають, що виникнення пухлинного клону при ЛХ є безпосереднім наслідком втрати супресивного впливу гену TP53 на ріст клітин. Пухлинні клітини Х/БРШ походять з В-клітин із центрів розмноження лімфатичних вузлів. Вони характеризуються молекулярними порушеннями, які призводять до уникнення ними апоптозу і до їхньої клональної проліферації. У патогенезі ЛХ вагоме значення мають деякі продуковані пухлинними клітинами цитокіни, (зокрема, ІЛ-1, ІЛ-2, ФНП-α, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-7, ІЛ-8, ІЛ-9), які не тільки впливають на характер реактивних клітин, але й зумовлюють виникнення деяких клінічних симптомів.

1) неспецифічні прояви – т. зв. симптоми В (у ≈30 %)

а) втрата маси тіла на 10 % упродовж останніх 6-ти місяців

б) лихоманка >38°C, яка зберігається упродовж >2-х тижнів без супровідної інфекції

в) надмірна нічна пітливість без супровідної інфекції

2) значна слабкість, надмірна втомлюваність, яка не дає можливості виконувати роботу чи щоденні функції

4) непереносимість алкоголю (біль у лімфатичних вузлах після вживання алкоголю).

2. Лімфаденопатія (у 95 % хворих)

Лімфатичні вузли не болісні, а їхнє збільшення не регресує. Найчастіше уражені лімфатичні вузли, розташовані над діафрагмою: шийні та медіастинальні (60–80 %), а також аксилярні (20–40 %); рідше – розташовані під діафрагмою (10 %): пахвинні та ретроперитонеальні. При ураженні шийних та надключичних лімфатичних вузлів з лівого боку або з обидвох боків – у 50 % випадків уражені також і лімфатичні вузли, розташовані під діафрагмою, натомість при ураженні шийних лімфатичних вузлів з правого боку – цей відсоток становить лише 7 %.

3. Симптоми, пов’язані зі збільшенням лімфатичних вузлів

1) у середостінні – задишка, кашель, а у крайніх випадках – синдром верхньої порожнистої вени

2) у заочеревинному просторі – дискомфорт у черевній порожнині, утруднення відтоку сечі, метеоризм, закрепи, та навіть симптоми непрохідності при захворюванні на пізніх стадіях.

2) гепатомегалія – при ураженнях селезінки у 30 % випадків проявляються супровідні гранульоматозні зміни у печінці, а ураження печінки часто супроводжується змінами у парааортальних лімфатичних вузлах

3) гранульоматозні зміни поза лімфатичною системою у:

є) центральній нервовій системі ( 2%)

На відміну від інших НХЛ, рідко трапляються ураження кільця Вальдеєра, шлунково-кишкового тракту, печінки та кісткового мозку.

На ранніх стадіях захворювання (І і ІІ ступінь поширеності) відбувається перехід гранульоматозного процесу від первинного вогнища per continuitatem (у 90 % випадків) на прилеглі ділянки. Пізніше відбувається гематогенне метастазування і виникнення змін у віддалених лімфатичних структурах і внутрішніх органах. У часи до впровадження променевої терапії та хіміотерапії в лікування ЛХ 5-річна виживаність складала ≈5 %.

1. Загальний аналіз периферичної крові

Зміни виникають у 10–15% хворих.

1) нейтрофільоз (дуже рідко – аутоімунна нейтропенія)

4) тромбоцитопенія – внаслідок ураження кісткового мозку, гіперспленізму або аутоімунізації

5) нормоцитарна анемія зі зниженою концентрацією заліза, найчастіше у механізмі хронічних захворювань, або (рідше) аутоімунна гемолітична анемія.

2. Трепанобіопсія кісткового мозку

Показана для хворих, яким не проведено ПЕТ-КТ. Лімфомні клітини присутні у кістковому мозку ≈6 % хворих, найчастіше на дуже пізніх стадіях захворювання (примітка: дослідження кісткового мозку, забраного з грудини, недостовірне).

3. Гістологічні та імуногістохімічні дослідження лімфатичного вузла

Рекомендується забір для дослідження цілого вузла, якщо це можливо, або іншої ураженої тканини. У мікроскопічному дослідження гранульоми наявні анеуплоїдні атипові клітини Ходжкіна та клітини Березовського-Ріда-Штернберга (рис. VI.G.4-1), які мають частково клональний характер. Вони складають 0,1–1,0 % усієї популяції гранульоматозної тканини і оточені реактивними клітинами мікросередовища: В- і Т-лімфоцитами, еозинофілами, нейтрофілами, плазмоцитами, мастоцитами, макрофагами, дендритними клітинами і фібробластами. Підвищений відсоток макрофагів (CD68 + ) і мастоцитів може підвищувати резистентність клітин Березовського-Ріда-Штернберга до хіміотерапії, що зумовлює гірші результати лікування. Клітини Х/БРШ походять з В-клітинної лінії. У них виявлено реаранжування генів імуноглобулінів та генів рецептора TCR . При класичних формах ЛХ (КЛХ) в імунофенотиповому дослідженні підтверджуються маркери активованих В-лімфоцитів – CD30 і CD25, а також CD15 і CD71. Пухлинні клітини при КЛХ виявляють надекспресію білків Bcl-2, p53, p21, PCNA. У підтипі NLPHL (див. далі) виявлено експресію поверхневих антигенів В-клітин (CD19 і CD20; табл. VI.G.4-1), соматичні мутації у ділянці тяжких ланцюгів імуноглобулінів та експресію білка Bcl-6.

4. Інші лабораторні дослідження

1) зростання активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) у сироватці крові (у 30–40 %) та активності лужної фосфатази, пришвидшення ШОЕ свідчать про значне поширення ЛХ; у 60–80 % випадків зустрічаються у хворих на III і IV стадіях із загальною симптоматикою та змінами у печінці і кістках

2) гіпергаммаглобулінемія (у ≈50 %)

3) зниження концентрації альбуміну і підвищення концентрації β 2 -мікроглобуліну у сироватці крові.

5. Візуалізаційні дослідження

Див. Діагностичний алгоритм

Основа діагностики – гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфатичного вузла або біоптата іншої ураженої тканини.

Після встановлення діагнозу необхідно оцінити:

1) ступінь клінічного стадіювання захворювання ( clinical staging – CS) згідно з класифікацією Енн-Арбор (Ann Arbor), модифікованою в Лугано (2014) (табл. VI.G.3-5, табл. VI.G.3-8)

2) клінічні і патологічні прогностичні фактори

3) функціональний стан критичних органів, зважаючи на побічну дію лікарських засобів та іонізуючого випромінювання, що застосовуються у лікуванні ЛХ (серця, легень, нирок, печінки).

Комплекс обов’язкових допоміжних досліджень:

1) стоматологічне обстеження – у випадку підтвердження вогнищевих запальних змін або вираженого карієсу необхідне термінове лікування; його потрібно провести за 10–14 днів до початку хіміотерапії та/або променевої терапії

2) лабораторні дослідження крові і сечі

а) загальний аналіз крові, ШОЕ

б) базове біохімічне дослідження сироватки крові – глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, ферменти (лужна фосфатаза, ГГТ, ЛДГ, АСТ, АЛТ), електрофорез сироваткових білків, альбумін, С-реактивний білок

в) тестування, спрямоване на виявлення зараження HBV , HCV та ВІЛ

3) візуалізаційні дослідження

а) позитронно-емісійна томографія, поєднана з комп’ютерною томографією (ПЕТ-КТ) – донедавна рекомендувалася тільки для оцінки поширення перед початком лікування і для оцінки відповіді після його закінчення; зараз рекомендується виконувати ПЕТ-КТ також у процесі лікування ( interim PET-KT – iPET) та поетапно приймати терапевтичні рішення залежно від результату цього дослідження; принципи виконання ПЕТ-КТ при лімфомах – розд. VI.G.3 (див. Діагностичний алгоритм) і табл. VI.G.3-9

б) комп’ютерна томографія (КТ, з контрастом) шиї, грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу (з вимірюванням патологічних вузлових утворень) (рис. VI.G.4-2) – рекомендується для оцінки ступеня поширення; виконання КТ з контрастом одночасно з ПЕТ-КТ перед лікуванням дозволяє визначити вид наступних візуалізаційних досліджень (з контрастуванням або без)

в) РГ грудної клітки (рис. VI.G.4-3), з вимірюванням співвідношення максимальних поперечних розмірів пухлини і грудної клітки – тільки у випадку, якщо немає можливості виконати КТ

4) трепанобіопсія кісткового мозку з крила клубової кістки – у хворих, яким не було проведено ПЕТ-КТ або в яких виявлено цитопенії, незважаючи на відсутність підтвердження ознак ураження кісткового мозку у ПЕТ-КТ

5) дослідження функції серця – ЕКГ та ехокардіографія

6) дослідження функції легень (спірометрія, T LCO )

7) тест на вагітність для жінок репродуктивного віку

8) інформація про можливість збереження репродуктивної функції (розд. X.E.6.7)

9) отоларингологічне обстеження, зокрема із застосуванням риноларингоскопу (якщо не виконано ПЕТ-КТ).

Передовсім необхідно розглянути інші причини збільшення лімфатичних вузлів – розд. VI.B.2.1.

Оцінка ступеня поширення захворювання

Клінічне стадіювання ( clinical staging – CS) визначається згідно з класифікацією Енн-Арбор (Ann Arbor) в модифікації Лугано (табл. VI.G.3-5). Для прикладу, запис: CS IIB-X5E означає: хворий із загальними симптомами ЛХ (В), з ураженням 5 анатомічних ділянок з одного боку діафрагми (шийні та аксилярні лімфатичні вузли з обидвох боків + велика пухлина середостіння (Х), з поширенням лімфоми на стінку грудної клітки (Е). У даний час замість застосування символу Х детально описується розмір усіх вузлових змін.

Дійсна на нинішній день класифікація ЛХ запропонована ВООЗ у 2008 р.:

а) нодулярний склероз ( nodular sclerosis CHL – NSCHL, рис. VI.G.4-4)

б) змішано-клітинний варіант ( mixed cellularity CHL – MCCHL, рис. VI.G.4-1)

в) з лімфоцитарною деплецією ( lymphocyte depleted CHL – LDCHL)

г) варіант, збагачений лімфоцитами ( lymphocyte rich CHL – LRCHL )

2) некласична ЛХ – нодулярна форма з переважанням лімфоцитів ( nodular lymphocyte-predominant HL – NLPHL , рис. VI.G.4-5).

ЛХ у формі нодулярного склерозу зустрічається найчастіше (70–80 %), особливо серед жінок, підлітків та осіб молодого віку; поширюєтьсялімфатичними судинами у ділянці шиї та середостіння; відбуваються зміни у легенях, печінці та селезінці, а також інфільтрація шкіри і кісток безпосередньо у ділянці уражених лімфатичних вузлів.

Змішано-клітинна форма ЛХ у Польщі становить ≈20 % випадків, дещо частіше спостерігається серед чоловіків; у ≈60 % хворих уражені лімфатичні вузли черевної порожнини, селезінка, печінка та кістковий мозок; ця форма типова для хворих на СНІД.

ЛХ з лімфоцитарною деплецією – більшість хворих становлять чоловіки похилого віку із загальними симптомами на IV стадії поширення захворювання; може супроводжувати ВІЛ-інфекцію; на момент встановлення діагнозу лімфома зазвичай дисемінована (поширюється гематогенним шляхом); зміни переважно у ретроперитонеальних лімфатичних вузлах, а також у печінці та селезінці, часто уражений кістковий мозок; перебіг здебільшого бурхливий, із загальними симптомами і прогресуючою кахексією; можуть виникати труднощі при диференціюванні з анапластичною великоклітинною лімфомою (АВКЛ).

Некласична ЛХ – нодулярна форма з переважанням лімфоцитів охоплює декілька відсотків випадків ЛХ, спостерігається переважно (70 %) у молодих чоловіків, локалізується у периферичних лімфатичних вузлах, перебіг захворювання зазвичай дуже повільний, упродовж багатьох років без клінічного прогресування захворювання; рецидиви (які виникають внаслідок небезпосереднього поширення з первинного вогнища [тобто не per continuitatem]) добре піддаються лікуванню; інколи співіснує з В-клітинною неходжкінською лімфомою.

Несприятливі прогностичні фактори на стадіях І та ІІ (прогноз сприятливий, якщо відсутні перераховані нижче фактори) – табл. VI.G.4-2.

Несприятливі прогностичні фактори на стадіях ІІІ та І V (є складовими Міжнародної прогностичної шкали IPS):

1) концентрація альбуміну у плазмі крові

2) концентрація гемоглобіну

5) IV ступінь клінічного стадіювання

6) кількість лейкоцитів ≥15 000/мкл

За наявності 0–1 з-поміж названих вище факторів прогноз добрий – відсоток 5-річної виживаності без рецидиву захворювання після лікування першої лінії становить 60–80 %, у випадку присутності 2–3 названих вище факторів прогноз задовільний, натомість за наявності 4–7 названих вище факторів прогноз несприятливий ( виживаність без рецидиву захворювання – 45–50 %).

Зважаючи на постійне поліпшення результатів лікування, запропоновано спрощений 3-факторний прогностичний індекс, що детермінує виживаність (вік, концентрація гемоглобіну і IV ступінь клінічного стадіювання).

На підставі ступеня поширення захворювання та наявності факторів ризику розрізняють 3 стадії КЛХ:

1) обмежена або рання сприятлива – CS I або II без факторів ризику

2) проміжна або рання несприятлива – CS I або II із наявністю ≥1 фактору ризику

3) запущена – CS III або IV.

Лікування класичної форми ЛХ

1. Радикальна хіміотерапія (програми – табл. VI.G.4-3)

Це метод першої лінії у більш запущених випадках (CS III, CS IV). Основна схема – ABVD (доксорубіцин [адріаміцин], блеоміцин, вінбластин, дакарбазин). Відбір хворого до радикальної хіміотерапії не виключає можливості застосування обмеженої променевої терапії як ад’ювантної терапії у випадках неповного регресу.

Істотного покращення результатів було досягнуто після застосування схеми ескальованого BEACOPP (BEACOPPesc) для лікування хворих на ЛХ, в яких виявлено більше несприятливих прогностичних факторів та/або з вищим ступенем поширеності хвороби (85 % безсимптомної виживаності і 92 % загальної виживаності [ЗВ]). Схема BEACOPPesc забезпечує вищий відсоток виживаності без прогресування захворювання, однак, зважаючи на підвищену токсичність, не виявлено її превалювання над золотим стандартом (ABVD) стосовно ЗВ. Вибір лікування (ABVD чи BEACOPPesc) повинен залежати від кількості факторів несприятливого прогнозу, рішення пацієнта та забезпечення відповідної підтримувальної терапії у випадку BEACOPPesc (враховуючи застосування Г-КСФ).

2. Комбінована терапія – хіміотерапія і променева терапія

Застосовується у найчисельнішій групі хворих, на ранніх стадіях клінічного поширення. Методи променевої терапії при ЛХ враховують техніку полів, розділених на ділянки первинного ураження на початкових стадіях поширення хвороби і на резидуальні зміни при запущеній ЛХ ( involved field radiation therapy – IFRT) або менші обсяги, що охоплюють лише пухлину з маргінальними здоровими тканинами ( involved site radiation therapy – ISRT) або лише уражені лімфатичні вузли ( involved node radiation therapy – INRT). Рекомендації стосовно комбінованої терапії першої лінії ЛХ поза межами клінічних досліджень – табл. VI.G.4-4, табл. VI.G.4-5.

3. Лікування прогресування або рецидиву ЛХ

1) первинну резистентність захворювання – прогресування у процесі лікування або у період до 3-х місяців після його завершення та/або стійке поглинання 18 F-FDG >3х балів за 5-бальною шкалою у ПЕТ-КТ. У сумнівних випадках рекомендується біопсія ПЕТ-позитивного утворення

2) ранній рецидив – рецидив у період 3–12 місяців після лікування першої лінії

3) пізній рецидив – рецидив у термін понад 12 місяців після лікування першої лінії.

Більшість (80–90 %) рецидивів ЛХ виникають упродовж перших 2–3 років після первинного лікування. Необхідна гістопатологічна верифікація рецидиву і повторне виконання досліджень для визначення його обсягу. Потрібно намагатися запланувати максимально радикальне лікування, особливо у випадку першого рецидиву, оскільки в багатьох ситуаціях можливе досягнення повного одужання. У більшості випадків резистентності та рецидиву застосовується високодозова хіміотерапія (ВДХТ), доповнювана аутогенною трансплантацією гемопоетичних стовбурових клітин (аутоТГСК, 45–68 % виліковності). Перед аутоТГСК проводиться ≥2 цикли хіміотерапії другої лінії (рятівної), метою якої є досягнення принаймні часткової відповіді (оптимально ПЕТ-негативної ремісії) та мобілізації гемопоетичних клітин периферичної крові для забезпечення процедури ВДХТ. Вибір схеми другої лінії (напр., ESHAP, ICE, DHAP, IGEV, GVD, mini-BEAM – табл. VI.G.3-11) залежить від характеристики хворого і досвіду медичного центру. У лікуванні хворих з домінуючою обмеженою формою резистентної або рецидивної ЛХ можна додатково застосовувати променеву терапію, особливо у випадках резидуальної хвороби після рятівної хіміотерапії.

Для хворих, які не були відібрані для виконання аутоТГСК, необхідно розглянути доцільність комбінованої терапії (рятівна хіміотерапія з променевою терапією), особливо у випадку рецидиву на ранній стадії та у хворих, які раніше не проходили променевої терапії або в яких виник рецидив поза полем опромінення. Також для лікування хворих з пізнім рецидивом на клінічних стадіях CS IA та IIA можна застосувати хіміотерапію другої лінії та променеву терапію без аутоТГСК. Для лікування хворих, які не пройшли відбір до інтенсивної хіміотерапії, необхідно розглянути доцільність застосування паліативної хіміотерапії (гемцитабін, бендамустин, вінбластин) та/або променевої терапії, а також після ≥2-х ліній хіміотерапії – брентуксимаб ведотин (моноклональне антитіло проти CD30, кон’юговане з цитостатиком – монометилом ауристатином Е [MMAE], який діє на мікротрубочки). В цій останній групі досягнуто ПР 33 %, річну виживаність 88 %, 3-річну виживаність 54 %. Серед хворих із ПР ймовірність 3-річної виживаності без прогресування захворювання становила 58 %, а загальна виживаність – 73 %.

Брентуксимаб ведотин також зареєстровано для застосування у консолідаційній терапії після аутоТГСК у хворих на ЛХ з підвищеним ризиком рецидиву або прогресування захворювання.

У випадках рецидивів після аутоТГСК, у хворих молодшого віку в доброму функціональному стані, з наявним донором (спорідненим або неспорідненим) і з хіміочутливим захворюванням може застосовуватися алогенна трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин (алоТГСК), якій передуватиме кондиціонування зниженої інтенсивності. В інших випадках прогресування після аутоТГСК альтернативними є: експериментальне лікування у рамах клінічних досліджень, брентуксимаб ведотин та паліативна терапія (див. вище і пункт 4).

4. Лікарські засоби на етапі клінічних досліджень

1) інші цитостатики – бендамустин, вінорелбін, ідарубіцин, гемцитабін та іфосфамід

3) антитіла анти- PD-1, що індукують протипухлинну імунну відповідь:

а) ніволумаб (відсоток відповіді – 87 %) був зареєстрований у США для застосування у терапії хворих з рецидивом або прогресуванням після аутоТГСК та лікування брентуксимабом ведотином або після ≥3-х ліній системного лікування з урахуванням аутоТГСК, ризик виникнення серйозних побічних ефектів, що проявляються переважно тяжким запальним станом внутрішніх органів

б) пембролізумаб (відсоток відповіді – 65 %) був зареєстрований у США для застосування після ≥3-х ліній лікування

4) монокональні антитіла, кон’юговані з радіонуклідом (радіоімунотерапія)

5) інгібітори апоптозу і модулятори шляхів транскрипції:

а) інгібітори сигнального шляху NF-κB, антисенсових олігонуклеотидів ReIA, бортезоміб (інгібітор протеасоми) , As 2 O 3

б) інгібітори гістондеацетилази: панобіностат, воріностат

в) інгібітори сигнального шляху mTOR – еверолімус, сіролімус

6) імуномодулюючі лікарські засоби – талідомід і ленадомід (модуляція мікросередовища і пригнічення ангіогенезу).

Лікування некласичної форми ЛХ ( NLPHL )

1. Стадіювання захворювання ІА або ІІА без несприятливих прогностичних факторів (за винятком випадків ураження >2-х груп лімфатичних вузлів або обширного захворювання із субдіафрагмальною локалізацією): хірургічне видалення патологічно змінених лімфатичних вузлів і променева терапія (30 Гр).

2. Вищі ступені поширення захворювання або початкова стадія при наявності несприятливих прогностичних факторів: хіміотерапія (ABVD або CHOP [табл. VI.G.3-11] або CVP [табл. VI.G.3-10]) з можливим доповненням ритуксимабом (R-ABVD, R-CHOP, R-CVP) і променевою терапією. Для лікування хворих, які мають протипоказання до застосування комбінованої хіміотерапії (напр. у зв’язкуз супутніми захворюваннями), можна розглянути доцільність монотерапії ритуксимабом.

3. Рецидив: після виключення при біопсії прогресуючої трансформації центрів розмноження (PTGC) і трасформації у ДВВКЛ ( DLBCL ) необхідно розглянути один з альтернативних варіантів, залежно від ступеня поширення:

1) обмежений рецидив (локальний) – променева терапія

2) обширний безсимптомний рецидив – спостереження

3) обширний симптомний рецидив – комбінована хіміотерапія.

Критерії відповіді на лікування

Для оцінки ефективності лікування використовуються критерії, запропоновані класифікацією Лугано (2014) з урахуванням клінічної ситуації, симптомів та інших показників відповіді – табл. VI.G.3-12.

При застосуванні сучасних стратегій лікування 80–90 % хворих на ЛХ одужує. Однак у 10 % хворих на ранніх і в 25–30 % на пізніх стадіях захворювання трапляються рецидиви або резистентність до терапії. Багаторічна загальна виживаність у групі хворих після аутоТГСК становить ≈50 %.

1) спричинені пухлинною масою

а) синдром верхньої порожнистої вени

б) стиснення спинного мозку

в) компресія дихальних шляхів

г) стиснення сечових шляхів

е) симптоми з боку центральної та периферичної нервової системи (дуже рідкісні) – зокрема, підгостра церебелярна дегенерація, некротична мієлопатія, периферична сенсорна нейропатія

2) небажані наслідки застосованого лікування (розд. X.E.4)

Майже у кожному випадку ЛХ, яку діагностовано у період вагітності, існує можливість лікування хворої і доведення її до вчасних пологів. У діагностичному алгоритмі необхідно обмежити застосування методів, пов’язаних з іонізуючим випромінюванням; їх можна замінити, наприклад, МРТ та/або УЗД. Необхідно відтермінувати початок лікування до 2-го триместру. Якщо захворювання виявляє велику динаміку у 1-му триместрі, тоді застосовується монохіміотерапія вінбластином (він не є ні тератогенним, ні канцерогенним) або ABVD. У 2-му триместрі вагітності можна застосувати хіміотерапію за схемою ABVD – зазвичай 3–4 курси перед пологами з 4-тижневими інтервалами. У 3-му триместрі переважно очікують розрішення (34–37-й тижні). Ад’ювантну променеву терапію, якщо вона показана, застосовують після пологів.

Раннє виявлення первинного прогресування або рецидиву ЛХ надає великі шанси для застосування ефективного лікування. Зважаючи на це, після завершення лікування необхідне ретельне спостереження.

Частота контрольних обстежень:

1) на 1–2-му році після лікування – кожні 3–6 місяців

2) на 3-й рік – кожні 6–12 місяців

3) після 3-го року – кожні 12 місяців

Обсяг діагностичних досліджень:

1) загальний аналіз периферичної крові з мікроскопією мазка

2) біохімічні дослідження крові, зокрема активність ЛДГ

3) не рекомендується рутинно виконувати візуалізаційні дослідження у рамах спостереження після лікування (ПЕТ-КТ може дати хибно-позитивні результати); такі дослідження потрібно виконувати за наявності клінічних показань; можна розглянути доцільність проведення КТ (з контрастуванням) шиї, грудної клітки, черевної порожнини і малого тазу після 6, 12 і 24 місяців від закінчення лікування.

4) визначення ТТГ ≥1/рік у пацієнтів після опромінення ділянки шиї

5) оцінка якості життя і постійний моніторинг хворих з метою виключення потенційних вторинних новоутворень, спричинених отриманим лікуванням (лейкози, лімфоми, МДС, солідні новоутворення [рак легень, грудної залози, шлунка та ін. ]) – при кожному контрольному обстеженні: зокрема мамографія 1 ×/рік після опромінення грудної клітки у жінок віком ≥40 років або 8–10 років після завершення лікування, додатково МРТ грудних залоз, якщо променева терапія застосовувалась для лікування хворої віком 10–30 років

6) щорічно вакцинація проти грипу; вакцинація проти капсульних бактерій 5–7 років після спленектомії або опромінення селезінки (див. розд. VI.I, Аспленія)

7) модифікація факторів серцево-судинного ризику; розглянути доцільність проведення кожні 10 років після завершення лікування – електрокардіографічної проби з фізичним навантаженням або стрес-ехокардіографії, УЗД сонних артерій (після опромінювання шиї).

ЛІМФОМИ

Лімфома — це злоякісне захворювання лімфатичної системи. Лімфатична система складається з лімфатичних вузлів, селезінки, вилочкової залози, кісткового мозку. Лімфатичні вузли та кістковий мозок беруть участь у процесі кровотворення – виробляють білі кров’яні тільця, які називаються лімфоцитами та відіграють основну роль у боротьбі з інфекцією в організмі.

Лімфомa характеризується безконтрольним поділом лімфоцитів, збільшенням лімфатичних вузлів та селезінки. Можуть уражатися як лімфатична система, так і інші органи тіла.

ТИПИ ЛІМФОМ

Існує безліч типів лімфом, серед яких основними є:

1. Варіант нодулярного склерозу (найпоширеніший варіант, має найбільш сприятливий прогноз).
2. Змішано-клітинний варіант.
3. Варіант із домінантною кількістю лімфоцитів.
4. Варіант із лімфоїдним виснаженням.

Залежно від фізіологічних функцій, морфологічних та хімічних характеристик лімфоцити в організмі поділяються на В- та Т-лімфоцити. При лімфомі злоякісний процес може розвинутися як з В-, так і з Т-лімфоцитів, відповідно неходжкінські лімфоми діляться на дві групи: В-клітинні лімфоми (становлять близько 85% неходжкінських лімфом) та Т-клітинні лімфоми (становлять менше 15% неходжкінських лімфом).

1. Дифузна В-великоклітинна лімфома

Це найбільш поширений тип НХЛ, на який припадає приблизно 1 із 3 випадків захворювань. Свою назву хвороба отримала через зовнішній вигляд лімфоцитів — досить великих під час розгляду під мікроскопом.

Захворювання починається з лімфатичного вузла, який швидко збільшується, може бути поверхневим (на шиї, у пахвій западині) або внутрішнім (в черевній порожнині, заочеревинному просторі). Також дифузна В-великоклітинна лімфома може початися в інших ділянках, таких як кишечник, кістки або навіть головний або спинний мозок.

Дифузна В-великоклітинна лімфома має тенденцію до агресивного перебігу, але часто досить добре піддається лікуванню.

2. Первинна медіастинальна В-великоклітинна лімфома

Вона вражає середостіння (область у середині грудної клітки за грудиною). Пухлинна маса може зрости до великих розмірів і викликати проблеми з диханням, стискаючи трахею. Також може блокувати верхню порожнисту вену (велику вену, яка повертає кров до серця від верхніх кінцівок та голови), що може призвести до набряку рук та обличчя. Це високоагресивна лімфома, що швидко збільшується.

Приблизно 1 із 5 випадків неходжкінських лімфом є фолікулярною лімфомою. Зазвичай це індолентна лімфома (яка росте повільно), хоча деякі фолікулярні лімфоми можуть рости швидко.

Середній вік людей із цією лімфомою становить близько 60 років, хвороба рідко зустрічається у дуже молодих людей. Лімфома може виникати як у поодиноких лімфатичних вузлах (пахвинні, стегнові), так і в лімфатичних вузлах по всьому тілу.

Ці лімфоми можуть не потребувати лікування відразу після діагностики — воно може бути відкладене, доки лімфома не почне спричиняти симптоми. З часом деякі фолікулярні лімфоми можуть перетворитися на дифузну В-крупноклітинну лімфому із швидким ростом.

4. Лімфома з клітин мантії (MCL)

Близько 5% неходжкінських лімфом є лімфомами з клітин мантії. MCL набагато частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок, і найчастіше розвивається у людей старше 60 років. MCL вражає як лімфатичні вузли, так і нелімфатичні органи (кістки, щитоподібну залозу та ін.), кістковий мозок, селезінку.

5. Лімфоми маргінальної зони

Лімфоми маргінальної зони становлять від 5% до 10% усіх неходжкінських лімфом. Розрізняють 3 основні підтипи лімфом маргінальної зони:

• Екстранодальна В-клітинна лімфома маргінальної зони, також відома як лімфома лімфоїдної тканини, асоційована зі слизовою оболонкою (MALT) (найпоширеніший тип лімфоми маргінальної зони).
• Нодальна лімфома із клітин маргінальної зони. Цей тип лімфоми первинно вражає лімфатичні вузли.
• В-клітинна лімфома із клітин маргінальної зони селезінки: це рідкісна лімфома. При цій лімфомі уражається селезінка та іноді залучається кістковий мозок.

Ця лімфома, що швидко росте, названа на честь лікаря, який вперше описав це захворювання у африканських дітей. Вона становить близько 1-2% всіх дорослих лімфом. Найчастіше зустрічається серед дітей та чоловіків.

Лімфома Беркітта може бути асоційована з вірусними інфекціями, наприклад, у людей з ВІЛ або EBV.

Лімфома Беркітта прогресує дуже швидко, поширюється на внутрішні органи, тому потребує інтенсивного та невідкладного лікування. Але незважаючи на це, більше половини пацієнтів можна вилікувати за допомогою протокольної хіміотерапії.

7. Первинна лімфома центральної нервової системи (ЦНС)

Ця лімфома вражає головний чи спинний мозок людини. Первинна лімфома ЦНС зустрічається рідко і найчастіше — у людей похилого віку, у осіб із проблемами в роботі імунної системи. У більшості пацієнтів з’являються головні болі та сплутаність свідомості, проблеми із зором, слабкість або порушення чутливості у шкірі обличчя, рук чи ніг; у деяких випадках можуть розвинутися судоми.

Прогноз для пацієнтів з первинною лімфомою ЦНС несприятливий, але значно покращився останнім часом завдяки сучасним можливостям лікування.

1. Т-лімфобластна лімфома/лейкемія

На це захворювання припадає близько 1% усіх лімфом. Найчастіше починається в тимусі (невеликий орган за грудиною, у якому утворюється багато Т-лімфоцитів) і може вирости у велику пухлину в середостінні (область між легенями). Це стає причиною проблем із диханням, набряку верхніх кінцівок та обличчя.

Лімфома досить агресивна, але якщо процес не поширився на внутрішні органи та кістковий мозок, шанс вилікувати її за допомогою інтенсивної високодозової хіміотерапії досить високий.

2. Т-клітинний лейкоз/лімфома дорослих

Ця лімфома здебільшого спричиняється вірусом під назвою HTLV-1/2. Вона може вражати кістковий мозок, лімфатичні вузли, селезінку, печінку, шкіру та інші органи.

3. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома

На цю лімфому припадає близько 4% всіх лімфом, вона найчастіше зустрічається у людей похилого віку. Можуть бути залучені лімфатичні вузли та кістковий мозок, а також селезінка та печінка. Ця лімфома є досить агресивною, піддається лікуванню, але має тенденцію до рецидивів.

4. Анапластична великоклітинна лімфома

Цей тип високоагресивної лімфоми становить 2% від усіх лімфом. Найчастіше зустрічається у молодих людей (включно з дітьми). Хвороба має тенденцію до швидкого збільшення, для лікування використовується комбінація таргетних та хіміотерапевтичних препаратів.

Відповідно до класифікації ВООЗ до лімфом також належать:

• Множинна мієлома (в основі захворювання лежить зміна властивостей плазмоцитів – клітин, які вражають кістковий мозок, кістки скелета, нирки).
• Імунопроліферативні захворювання (група захворювань, що повільно прогресують, для яких характерні зміни в аналізах крові та збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки).

ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ ЛІМФОМИ

Причини виникнення лімфом до кінця невідомі. Проте хвороба розвивається, коли у лімфоцитах є генетична мутація (зокрема, набута). Мутація змушує клітину швидко розмножуватися, це призводить до появи хворих лімфоцитів, їх кількість неухильно зростає.

Мутація також дозволяє клітинам продовжувати жити за умов, коли інші нормальні клітини гинуть. Це призводить до занадто великої кількості «хворих» та неефективних лімфоцитів у лімфатичних вузлах, що спричиняє збільшення лімфатичних вузлів, селезінки, печінки, ураження кісткового мозку з подальшим порушенням його нормальної функції.

Чинники, які можуть збільшити ризик виникнення лімфоми:

1. Спадкова схильність.
2. Регулярні контакти з токсинами, канцерогенами, іонізуючим випромінюванням.
3. Інфекції та віруси, зокрема, віруси Епштейна-Барр, гепатиту, герпесу, інфекція Helicobacter pylori.
4. Аутоімунні та імунодефіцитні стани, включно з ВІЛ.
5. Імуносупресивна (яка пригнічує імунітет) терапія, наприклад, після пересадки органів.

СИМПТОМИ ЗАХВОРЮВАННЯ

Ознаки та симптоми лімфоми можуть включати:

1. Безболісне збільшення лімфатичних вузлів на шиї, в пахвах і/або паху.
2. Загальна слабкість, постійна втома.
3. Безпричинне підвищення температури, іноді до 38ºС і вище.
4. Нічна пітливість.
5. Кашель, задишка при незначних фізичних навантаженнях.
6. Безпричинна втрата ваги.
7. Свербіж шкіри, не пов’язаний із хворобами шкіри.

Коли слід звернутися до лікаря?

Запишіться на прийом до лікаря, якщо у вас є які-небудь із перерахованих вище ознак, що постійно вас турбують.

СТАДІЇ ЛІМФОМ

Oнкогематолог. Ізраїль. Професор

• залучення однієї зони лімфатичних вузлів за відсутності будь-якого із симптомів інтоксикації (IА);

• залучення 2 та більше груп лімфатичних вузлів та/або лімфатичного органу з одного боку діафрагми за відсутності будь-якого із симптомів інтоксикації (IIА);

• залучення одного лімфатичного органу та регіонарних лімфовузлів з одного боку діафрагми з наявністю будь-якого із симптомів інтоксикації (IIВ).

• залучення лімфовузлів та/або лімфатичних органів з обох боків діафрагми за відсутності будь-якого із симптомів інтоксикації (ІІІА);

• залучення лімфовузлів та/або лімфатичних органів з обох боків діафрагми за наявності будь-якого із симптомів інтоксикації (ІІІВ).

Селезінка та тимус є частиною лімфатичної системи, тому лімфома лише цих органів не вважається IV стадією.

ДІАГНОСТИКА

Методи діагностики лімфом у LISOD

Кваліфікований лікар-гематолог перевіряє наявність збільшених лімфатичних вузлів, зокрема, на шиї, під пахвами та паху, а також наявність збільшеної селезінки або печінки, вивчає історію захворювання.

Загальний аналіз дасть лікарю інформацію про можливе ураження кісткового мозку (непрямо). Біохімічний аналіз крові може виявити порушення функції органів. Також обидва тести можуть надати інформацію про стан організму.

Лікар може порекомендувати процедуру біопсії лімфатичного вузла (видалення всього вузла або його частини для проведення лабораторних досліджень). За допомогою сучасних тестів ми можемо визначити, чи є “хворі” лімфоцити в лімфатичному вузлі і які типи лімфоцитів залучені до злоякісного процесу.

Процедура аспірації кісткового мозку та біопсії включає введення голки в тазову кістку для взяття зразка кісткового мозку. Ця процедура є абсолютно безболісною, оскільки пацієнт перебуває у медикаментозному сні, який контролюється висококваліфікованим анестезіологом. Зразок аналізується для пошуку клітин лімфоми, що потрібно для визначення стадії хвороби. Усі зразки кісткового мозку відправляються для аналізу до спеціалізованої лабораторії у м. Франкфурт (Німеччина).

Лікар-гематолог може порекомендувати методи візуалізації для пошуку ознак лімфоми в інших областях вашого тіла, зокрема КТ, МРТ та позитронно-емісійну комп’ютерну томографію (ПЕТ-КТ). Всі ці обстеження виконуються на території лікарні та інтерпретуються висококласними лікарями променевої діагностики.

ЛІКУВАННЯ

Лікування лімфоми найчастіше включає комбінацію хіміотерапії, таргетних, імунотерапевтичних препаратів і променевої терапії. Іноді досягнення/закріплення ремісії може вимагати проведення аутологічної (своїми стовбуровими клітинами) трансплантації кісткового мозку.

У лікарні LISOD методи лікування лімфом дуже індивідуалізовані: залежать від типу та стадії захворювання, загального стану здоров’я, наявності супутніх хвороб, віку. Яке лікування провести кожному конкретному пацієнту, визначає консиліум онкогематологів, онкологів та радіотерапевтів.

Метою лікування є знищення злоякісних клітин та досягнення ремісії захворювання.

Методи лікування лімфом

Деякі форми лімфоми дуже повільно зростають (індолентні). Ваш лікар може відкласти лікування лімфоми до того часу, коли вона почне виявляти симптоми, які заважатимуть вашому повсякденному життю. Ви будете проходити регулярні обстеження для контролю стану вашого захворювання.

Цей метод може застосовуватися при захворюваннях, що повільно прогресують (лімфома з клітин маргінальної зони, окремі підтипи мієломної хвороби тощо).

Цей метод лікування передбачає призначення ліків для знищення злоякісних клітин, які швидко ростуть. Препарати зазвичай вводять у вену, іноді підшкірно, але їх можна приймати у вигляді таблеток (залежно від конкретної схеми лікування, яка використовується). Також ми використовуємо новітні таргетні препарати, спрямовані на специфічні мішені в пухлинних клітинах, імунотерапевтичні препарати, які залучають вашу імунну систему для знищення хворих або пошкоджених клітин.

У нашій лікарні використовуються лише якісні оригінальні препарати для лікування лімфом.

Хіміотерапія — основний компонент комбінованої терапії лімфом, застосовується при лікуванні лімфоми Ходжкіна, дифузної В-крупноклітинної лімфоми, лімфоми з клітин зони мантії та ін.

При цьому методі лікування використовуються потужні пучки енергії, такі як рентгенівські промені та протони для знищення ракових клітин. Променева терапія як самостійний метод лікування може застосовуватися в окремих випадках, в більшості випадків лікування комплексне і може включати кілька методів.

Променева терапія, як правило, застосовується після медикаментозного лікування. Вона покликана зміцнити позитивний ефект від хіміотерапії, застосовується при лікуванні лімфоми Ходжкіна, первинної медіастинальної В-крупноклітинної лімфоми та ін.

ПРОГНОЗИ

Прогноз для пацієнтів із лімфомами залежить від типу лімфоми, стадії процесу, віку, загального стану пацієнта. При лімфомі Ходжкіна пацієнти молодого віку на ранніх стадіях зазвичай повністю одужують. У 8 із 10 вдається досягти стійкої ремісії.

При дифузній В-крупноклітинній лімфомі п’ятирічне виживання — близько 70%. Менш сприятливий прогноз у агресивних НХЛ ЦНС — п’ятирічне виживання у середньому менше 30%.

ДЖЕРЕЛА І ЛІТЕРАТУРА

1. https://umedp.ru/articles/nekhodzhkinskie_limfomy_sovremennyy_vzglyad_na_klassifikatsiyu_i_novye_standarty_terapii.html
2. Wang HW, Balakrishna JP, Pittaluga S, Jaffe E. Diagnosis of Hodgkin lymphoma in the modern era // Br J Haematol. 2019 Jan;184(1):45-59. doi: 10.1111/bjh.15614. Epub 2018 Nov 8.
3. Sermer D, Pasqualucci L, Wendel HG, Melnick A, Younes A. Emerging epigenetic-modulating therapies in lymphoma // Nat Rev Clin Oncol. 2019 Aug;16(8):494-507.doi: 10.1038/s41571-019-0190-8.
4. https://oncology-association.ru/docs/recomend/2016/59klin-rek.pdf
5. https://mzdrav.rk.gov.ru/file/Limfomy_kozhi_05052014_Klinicheskie_rekomendacii.pdf
6. https://www.cancer.org/cancer/lymphoma/
7. https://www.cancer.gov/types/lymphoma
8. https://www.cancer.org.au/cancer-information/types-of-cancer/lymphoma
9. https://m4.ti.ch/fileadmin/DSS/DSP/ICP/pdf/Relazioni_fuori_sede/2008/lymphoma_classification_2008.pdf

Новини по темі