Кеторолак

“Кеторолак” (Ketorolac) – протизапальний препарат нестероїдного походження з інтенсивним знеболюваним ефектом на область ураження больовими відчуттями. Засіб є похідним кислоти оцтової й родинним по медикаментозному складу з “Індомітацином” (Indomethacinum). Препарат виступає інгібітором процесу біосинтезування простагландинів. “Ketorolac” входить в топ список екстрено важливих представників медичної спільноти. Серед часто залучених протизапальних нестероїдів інгібіторів, “Кеторолак” є найбільш сильним. Всього лише один тридцяти міліметровий ін’єкційний укол “Ketorolac” по впливу дорівнює пропорції такого ж шприца з дванадцятьма міліграмами наркотичного морфіну та його аналогів.

Засіб “Кеторолак” – інструкція для медичного застосування

Інструкція по терапевтичному призначенню допоможе вберегтися від усіх негативних явищ на базі прийому “Ketorolac” у вигляді побічних ефектів. За допомогою інструкційного листа можна дізнатися все про склад та дозування тієї чи другої форми ліків.

Склад

У складі “Кеторолаку” центральним є з’єднання – кеторолака трометамолу (ketorolac trometamol) в концентрації 30 мг.

До допоміжних компонентів можна зарахувати:

• динатрію едетату дигідрат у вигляді сольових кристалів – динатрієва сіль етилендіамінтетраоцтової кислоти (або трилон Б Dinatrii edetas);
• етанол (Aethanolum);
• натрію гідроксидний порошок (каустична сіль) 1 М розчин (Nаtrii hydroxdium) – в складі ін’єкцій;
• пропіленгліколеву рідину – Е1520 (Propylenglycolum);
• натрію хлористу речовину (Sodium chloride);
• воду для ін’єкційних розчинів – в складі ампул.

Рідина препарату “Кеторолак” у вигляді ампул володіє прозорістю, має жовтуватий тон. Закупорені ліки в спеціальних ампулах з сонцезахисного скла бурштинового походження.
Склад таблеток відповідає ампульній формі, окремою складовою є лише основа для розчину препарату в ампулах.

Протипоказання

Станів й захворювань, з якими вживання “Ketorolac” не сумісно, дуже багато. До таких можна віднести в першу чергу:

• гіперчутливість до таких та інших видів не стероїдних антизапальних, а також до кислотиацетилсаліцилового ряду;
• поліпозні новоутворення в носових порожнинах й ходах;
• вагітність третього перинатального триместру;
• неповна зупинка кровотечі;
• кров’яні порушення;
• крововилив в структури головного мозку;
• поліпоз навколоносових пазух;
• кропив’янкові висипання та припухлості, риніт на фоні анамнезу НПЗП;
• грудне годування;
• гемофілія;
• ерозія;
• ниркова недостатність Cl креатиніну;
• гіпокоагуляція;
• алергічна відповідь організму на ЛЗ ряду піразоліну;
• гіперкаліємія;
• застосування ліків після втручання у вигляді аорто-коронарного шунтування;
• недостатності печінки й нирок;
• ранній вік – до 2 років;
• період родової діяльності, потуги;
• вікове обмеження до 16 років, оскільки ефективність й безпека в такому віковому періоді клінічно та експериментально не встановлені.

При виявленні таких серйозних станів, вживання “Кеторолаку” необхідно відкласти.

“Кеторолак” – від чого застосуємо препарат

Приймати “Ketorolac” потрібно тільки при виявленні показань до прийому. Але, призначати препарат до терапії може тільки лікуючий лікар. Призначають “Кеторолак” в разі больових синдромів різної етіології та ступеню інтенсивності. Зокрема, це:

• травми;
• травми після родової діяльності;
• болі в післяопераційному спектрі;
• ревматичні хвороби;
• онкології;
• артралгії різного походження;
• радикулітний біль;
• зубні болі, видалення й лікування нерва та зубного моста;
• вивихи.

“Кеторолак” в таблетках – особливості

Склад препарату в капсулах співвідноситься зі складовими “Кеторолак” в ампульнім вигляді. Дана форма медикаменту в таблетках має індивідуальну дозу й показана до вживання переважно при менш виражених типологіях болю, ніж ампульне.

Дозування

Одна таблетка має в своєму складі десять мг чинного компонента ketorolac trometamol. Однакова доза, прийнята пацієнтом в складі капсул, становить 10 мг в складі однієї таблетки. Добова доза “Кеторолак” не може бути надмірною, ніж 40 мг або чотири прийоми однієї таблетки. Інтервал в прийомі варіативний – від 4 до 6 годин. Регулювання дози назначається залежно від виду та інтенсивності болю.

При внутрішньому оральному вживанні, тривалість курсового застосування – не більше п’ять днів. Повторне застосування повинно бути погоджено з лікарем-терапевтом.

“Кеторолак” в уколах – нюанси застосування

Ліки в ампулах мають високодієвий склад з інтенсивно чинною речовиною – 30 мг кеторолаку. Вводиться рідина внутрішньом’язово одноразовими шприцами. Препарат має антибольовий ефект, але не виступає наркотиком, не дивлячись на дієвість до ряду з морфіном.

У порівнянні з таблетками, ампульна версія має величезну концентрацію ketorolac trometamol – в три рази.

Дозування

У разі від 16 до 64 років та масою понад 50 кг, за одне ін’єкційне введення вводять не більше 60 мг “кеторалаку”.

Введення проводиться дворазово – по 30 мг кожні шість годин.
Максимальна доза пацієнтом – 90 мг за добу.
Дорослим від 16 до 64 років з масою тіла менше 50 кг або хворобами ниркових елементів за одне застосування вводять не більше 30 мг – двічі по 15 мг. Таких доз за п’ять діб не може бути більше двадцяти.
Дорослим з масою менш як п’ятдесят кілограм й літнім старше 65 років – 60 мг
Терапія таких засобів не може тривати більш як п’ять діб.

“Кеторолак” – ціна препарату

Вартість “Ketorolac” різниться в залежності від форми та країни випуску. Таблетований “Кеторолак” є найбільш економічно вигідним, ніж ампульна версія препарату. В середньому, цінова ніша “Ketorolac” досить низька.

При придбанні потрібно дивитися на цілісність ампульного скла або таблетованого блістера. Відпускається такий засіб виключно за рецептурним призначенням.

Аналоги препарату

До аналогів медичної формули можна віднести:

• “Катальгін” (katalhyn);
• “Кетанов” (Ketanov®);
• “Емодол” (Solutio in umodol);
• “Аспірікс” (аcetylsalicylicum);
• “Кетолонг” (ketolonh);
• “Медролгін” (MEDROLGIN solution for injections);
• “Новалькет” (novalket).

“Кеторолак” виступає дієвим протизапальним засобом для зменшення болю різної етіології. Правильний прийом засобу й адекватне дозування гарантують позитивний ефект від терапії та швидке одужання на тлі прийому медичного препарату.

Історія походження

Кеторолаку трометамол дієвий так само, як і опіати, але при цьому – не викликає залежності. Діюча речовина “Кеторолак” у вигляді ketorolac trometamol в перший раз була синтезована у лабораторному комплексі мексикансько-американською фірмою “Синтекс” ( «Syntex»). Зараз дана фірма є структурною частиною медичної компанії “Роше” («Roche»). На початковому етапі речовина кеторолаку трометамолу випускалося під назвою “Торадол” (Toradol®) у 1989 році. В цьому ж році засіб отримав дозвільний FDA до застосування в практиці клінічного характеру.

Увага!

Використання Кеторолак без призначення лікаря або без дотримання його точних рекомендацій може призвести до різкого погіршення Вашого здоров’я. Прагніть вживати той чи інший препарат тільки після консультації з фахівцем. У разі виявлення побічних ефектів негайно припиніть прийом ліків і зверніться по кваліфіковану допомогу.

Кеторолак фото

Нажмите, чтобы увеличить.

Категорії

• Акушерство та гінекологія
  • Контрацептиви
  • Ліки від молочниці
    • Нормалізація мікрофлори
    • Протитуберкульозні
    • Здорове харчування
      • Замінник цукру
      • Вітаміни для вагітних і годуючих
      • Вітаміни для дітей
      • Вітаміни для шкіри, волосся, нігтів
      • Вітамінно-мінеральні комплекси
      • Загальнозміцнюючі вітаміни
      • Залізовмісні препарати
      • Кальцій Д3 (D3)
      • Полівітаміни
      • Риб’ячий жир
      • Тонізуючі засоби
      • Догляд за зубами і порожниною рота
        • Стоматологічні
        • Гормональні препарати
        • Захворювання щитоподібної залози (лікування)
        • Від болю в горлі
        • Вушні краплі
        • Жарознижуючі
        • Засоби від нежитю
        • Ліки від кашлю
          • Відхаркувальний засоби (препарати)
          • Дерматит, сухість шкіри, псоріаз, екзема
          • Ранозагоювальні засоби
          • Гіполіпідемічні препарати
          • Лікування ожиріння
          • Антианемічні засоби (препарати)
          • Гемостатичні засоби (препарати)
          • Препарати для розрідження крові
          • Анальгетики (Болезаспокійливі)
          • Анестезія та м’язові релаксанти
          • Вакцини (щеплення)
            • Пневмокок
            • Від нудоти і захитування
            • Плазмозамінники (розчини)
            • Протипаразитарні препарати
            • Очні краплі, мазі, гелі
            • Антидоти і ентеросорбенти
            • Лікування підшлункової залози
            • Препарати для шлунково-кишкового тракту
            • Пробіотики і пребіотики
            • Проносні засоби
            • Ферменти
            • Антидепресанти
            • Антиоксиданти
            • Заспокійливі засоби
            • Ліки для нервової системи
            • Нейролептики і нейропротектори
            • Ноотропи
            • Препарати для поліпшення мозкового кровообігу
            • Протиепілептичні препарати
            • Снодійні
            • Кісткова і хрящова тканина (відновлення)
            • Препарати для зовнішнього застосування
            • Протизапальні засоби
            • Гепатопротектори
            • Ангіопротектори і мікроциркуляція
            • Діуретики
            • Зниження холестерину
            • Серцево-судинні препарати
            • Лікування передміхурової залози
            • Препарати для сечостатевої системи і нирок
            • Гіпоглікемічні засоби
            • Препарати (засіб) для потенції
            • Лікування алкоголізму
            • Нікотинова залежність і тютюнопаління

            Інформація, зібрана на ресурсі, дозволяє максимально скоротити час на пошук інформації про конкретний лікарський засіб.

            Кеторолак-Здоров’я (Ketorolac-Zdorovye) ATC-класифікація

            допоміжні речовини: крохмаль картопляний, целактоза [суміш лактози моногідрату та целюлози порошкоподібної (75:25)], кремнію діоксид колоїдний безводний, кальцію стеарат.

            Лікарська форма

            Основні фізико-хімічні властивості: таблетки білого або білого з кремуватим відтінком кольору, плоскоциліндричної форми з фаскою.

            Фармакотерапевтична група

            Нестероїдні протизапальні і протиревматичні засоби.

            Код АТХ М01А В15.

            Фармакологічні властивості

            Кеторолаку трометамін — ненаркотичний аналгетик. Це нестероїдний протизапальний засіб, що проявляє протизапальну і слабку жарознижувальну активність. Кеторолаку трометамін інгібує синтез простагландинів і вважається аналгетиком периферичної дії. Свідчень його впливу на опіатні рецептори немає. Після застосування кеторолаку трометаміну не спостерігалося пригнічення дихання. Кеторолаку трометамін не спричиняє звуження зіниць.

            Кеторолаку трометамін швидко і повністю абсорбується після перорального застосування з С_max 0,87 мг/кг у плазмі крові через 50 хвилин після прийому разової дози 10 мг. Т_½ з плазми крові становить у середньому 5,4 години (в осіб літнього віку — 6,2 години). Понад 99% кеторолаку у плазмі крові зв’язується з білками. Фармакокінетика кеторолаку є лінійною. Стаціонарні рівні у плазмі крові досягаються через 1 добу при застосуванні 4 рази на добу. При тривалому застосуванні змін не спостерігалося. Основним шляхом виведення кеторолаку і його метаболітів (кон’югатів та р-гідроксиметаболітів) є сеча (91,4%), а решта виводиться з калом. Дієта, багата жирами, зменшує швидкість абсорбції, але не об’єм, у той час як антациди не впливають на абсорбцію кеторолаку.

            Показання

            Короткочасне лікування болю помірної інтенсивності, включаючи післяопераційний біль.

            Протипоказання

            Підвищена чутливість до компонентів лікарського засобу. Активна пептична виразка, нещодавня шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, виразкова хвороба або шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі. Бронхіальна астма, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янка, спричинені застосуванням ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) (через можливість виникнення тяжких анафілактичних реакцій). Бронхіальна астма в анамнезі. Не застосовувати як аналгезуючий засіб перед і під час оперативного втручання та після маніпуляцій на коронарних судинах. Тяжка серцева недостатність. Повний або частковий синдром носових поліпів, набряку Квінке або бронхоспазму. Не застосовувати пацієнтам, у яких було оперативне втручання з високим ризиком крововиливу або з неповною зупинкою кровотечі, і пацієнтам, які отримують антикоагулянти, включаючи низькі дози гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин). Печінкова або помірна/тяжка ниркова недостатність (Cl_CR у сироватці крові понад 160 мкмоль/л). Підозрювана або підтверджена цереброваскулярна кровотеча, геморагічний діатез, включаючи порушення згортання крові і високий ризик кровотечі. Одночасне лікування іншими НПЗЗ (включаючи селективні інгібітори циклооксигенази (ЦОГ)), ацетилсаліциловою кислотою, варфарином, пентоксифіліном, пробенецидом або солями літію. Гіповолемія, дегідратація. Ризик виникнення ниркової недостатності внаслідок зменшення об’єму рідини.

            Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

            Не можна застосовувати одночасно з кеторолаком. У зв’язку з можливістю виникнення побічних ефектів кеторолак не можна призначати з іншими НПЗЗ, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, та пацієнтам, які отримують ацетилсаліцилову кислоту, варфарин, літій, пробенецид, циклоспорин. НПЗЗ не слід призначати протягом 8–12 діб після застосування міфепристону, оскільки перші можуть послаблювати ефект міфепристону.

            Лікарські засоби у комбінації з кеторолаком слід призначати з обережністю. У здорових осіб з нормоволемією кеторолак знижує діуретичний ефект фуросеміду приблизно на 20%, отже, з особливою обережністю призначати препарат пацієнтам із серцевою декомпенсацією. НПЗЗ можуть посилювати серцеву недостатність, зменшувати швидкість гломерулярної фільтрації і підвищувати рівні серцевих глікозидів у плазмі крові у разі одночасного введення з останніми. Кеторолак та інші НПЗЗ можуть послаблювати ефект гіпотензивних засобів. У разі одночасного застосування кеторолаку з інгібіторами ангіотензинперетворюючого фермента (АПФ) існує підвищений ризик порушення функції нирок, особливо у пацієнтів зі зменшеним об’ємом крові в організмі. Існує ризик прояву нефротоксичності, якщо НПЗЗ призначати разом із такролімусом. Одночасне призначення разом із діуретиками може призводити до послаблення діуретичного ефекту і підвищення ризику нефротоксичності НПЗЗ. Як і з усіма НПЗЗ, з обережністю одночасно призначати кортикостероїдні препарати через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкових виразок або кровотечі. Існує підвищений ризик розвитку шлунково-кишкової кровотечі, якщо НПЗЗ призначати у комбінації з антиагрегантними засобами і селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Рекомендується бути обережними при одночасному призначенні метотрексату, оскільки повідомлялося, що деякі інгібітори синтезу простагландинів зменшують кліренс метотрексату і тому, можливо, підвищують його токсичність.

            Пацієнти, які приймають НПЗЗ і хінолони, можуть мати підвищений ризик розвитку судом.

            Одночасне застосування НПЗЗ із зидовудином призводить до підвищення ризику гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик гемартрозу і гематоми у ВІЛ-інфікованих, які страждають на гемофілію і, які лікуються одночасно зидовудином та ібупрофеном.

            Малоймовірно, що нижчезазначені лікарські засоби взаємодіють з кеторолаком. Кеторолак не впливає на зв’язування дигоксину з білками плазми крові. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, парацетамолу, фенітоїну і толбутаміду не впливали на зв’язування кеторолаку з білками плазми крові. Оскільки кеторолак є високоактивним препаратом і наявна його концентрація у плазмі крові низька, не очікується, що він буде істотно заміщувати інші препарати, зв’язані з білками плазми крові. Не очікується, що кеторолак буде змінювати фармакокінетику інших препаратів шляхом індукції або інгібування ферментів.

            Протиепілептичні засоби. Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення нападів епілепсії під час одночасного застосування кеторолаку та протиепілептичних засобів (фенітоїну, карбамазепіну).

            Психотропні засоби. При одночасному застосуванні кеторолаку та психотропних засобів (флуоксетину, тіотексену, алпразоламу) повідомлялося про виникнення галюцинацій.

            Вплив на результати лабораторних аналізів. Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів та може подовжувати час кровотечі.

            Особливості застосування

            Максимальна тривалість лікування не має перевищувати 5 днів.

            Вплив на фертильність. Застосування кеторолаку, як і будь-якого іншого препарату, що інгібує синтез ЦОГ/простагландинів, може ослаблювати фертильність і не рекомендується жінкам, які планують завагітніти. Якщо жінка не може завагітніти або проходить обстеження з приводу фертильності, слід розглянути питання щодо відміни кеторолаку.

            Шлунково-кишкова кровотеча, утворення виразок і перфорація. Про шлунково-кишкові кровотечі, утворення виразок або перфорації, що можуть бути летальними, повідомлялося при застосуванні НПЗЗ у будь-який час протягом лікування, незалежно від наявності симптомів-передвісників або тяжких порушень з боку травного тракту в анамнезі. Ризик розвитку тяжких шлунково-кишкових кровотеч залежить від дозування препарату. Це, зокрема, стосується пацієнтів літнього віку, які застосовують кеторолак у середній добовій дозі понад 60 мг. Для таких пацієнтів, а також для пацієнтів, які одночасно застосовують низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інших препаратів, що можуть збільшувати ризик для травного тракту, слід розглянути можливість комбінованого лікування із захисними засобами (наприклад мізопростолом або інгібіторами протонної помпи). Препарат з обережністю застосовувати пацієнтам, які отримують паралельно медикаментозне лікування, що може збільшувати ризик утворення виразок або кровотечі, таке як пероральні кортикостероїди, СІЗЗС або антитромбоцитарні засоби, окрім ацетилсаліцилової кислоти. У разі виникнення шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразок у пацієнтів, які отримують лікарський засіб, курс лікування слід припинити.

            НПЗЗ, включаючи кеторолак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком розриву шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується ретельний медичний нагляд та обережність у разі застосування кеторолаку після операцій на шлунково-кишковому тракті.

            Порушення дихальної функції. Повідомлялося, що НПЗЗ у пацієнтів з бронхіальною астмою (або з астмою в анамнезі) прискорюють виникнення бронхоспазму.

            Вплив на нирки. Повідомлялося, що інгібітори біосинтезу простагландинів (включаючи НПЗЗ) чинять нефротоксичну дію. З обережністю призначати препарат пацієнтам із порушеннями функції нирок, серця, печінки, оскільки застосування НПЗЗ може призводити до погіршення функції нирок. Пацієнтам із незначними порушеннями функції нирок призначати менші дози кеторолаку, а також слід ретельно контролювати стан нирок у таких пацієнтів. Як і при застосуванні інших препаратів, що інгібують синтез простагландинів, повідомлялося про підвищення у сироватці крові рівня сечовини, креатиніну і калію під час прийому кеторолаку, що може виникати після прийому однієї дози.

            Порушення з боку серцево-судинної системи, нирок і печінки. З обережністю призначати препарат пацієнтам зі станами, що призводять до зменшення об’єму крові і/або ниркового потоку крові, коли простагландини нирок відіграють підтримуючу роль у забезпеченні ниркової перфузії. У таких пацієнтів необхідно контролювати функцію нирок. Зменшення об’єму слід коригувати і ретельно контролювати вміст у сироватці крові сечовини та креатиніну, а також об’єм сечі, що виводиться, поки у пацієнта не наступить нормоволемія. У пацієнтів, які перебувають на нирковому діалізі, кліренс кеторолаку був зменшений приблизно вдвічі порівняно з нормальною швидкістю, а час кінцевого напіввиведення збільшувався приблизно втричі. Пацієнти з порушенням функції печінки внаслідок цирозу не мали якихось клінічно важливих змін у кліренсі кеторолаку або остаточному Т_½. Можуть спостерігатися граничні підвищення значень функціональних тестів печінки. Ці відхилення від норми можуть бути тимчасовими, можуть залишатися без змін або можуть прогресувати при продовженні лікування. Якщо клінічні симптоми вказують на розвиток захворювання печінки або якщо спостерігаються системні прояви, препарат слід відмінити. З обережністю призначати кеторолак пацієнтам з кардіоваскулярними порушеннями в анамнезі.

            Затримка рідини і набряки. Повідомлялося про затримку рідини і набряк під час застосування кеторолаку, тому його слід призначати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, артеріальною гіпертензією або подібними станами.

            Серцево-судинні і цереброваскулярні ефекти. Наразі немає достатньої інформації, щоб оцінити такий ризик для кеторолаку. Пацієнти з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, діагностованою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій і/або цереброваскулярними захворюваннями мають перебувати під наглядом лікаря.

            Системний червоний вовчак і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів з такими захворюваннями підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.

            Дерматологічні ефекти. Препарат слід відмінити при перших ознаках висипів на шкірі, ураженнях слизових оболонок або будь-яких інших ознаках підвищеної чутливості.

            Гематологічні ефекти. Пацієнтам із порушенням згортання крові не слід призначати препарат. У пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, може виникнути підвищений ризик кровотечі, якщо вони одночасно застосовують кеторолак. За станом пацієнтів, які отримують інші препарати, що можуть впливати на швидкість зупинки кровотечі, слід ретельно спостерігати при призначенні їм кеторолаку. Кеторолак інгібує агрегацію тромбоцитів і подовжує час кровотечі. На відміну від тривалого впливу внаслідок застосування ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 годин після відміни кеторолаку. Кеторолак не слід призначати пацієнтам, які перенесли операцію з високим ризиком крововиливу або з неповною зупинкою кровотечі. Слід бути обережними, якщо обов’язкова зупинка кровотечі є критичною. Гіповолемію слід скорегувати перед тим, як розпочинати застосування кеторолаку.

            Підвищення дози кеторолаку в таблетках вище, ніж добова доза 40 мг, не підвищує його ефективність, але збільшує ризик розвитку побічних реакцій.

            Кеторолак не викликає залежності, у випадку припинення прийому препарату не було зафіксовано синдрому відміни.

            Лікарський засіб містить лактозу. Якщо у пацієнта встановлена непереносимість деяких цукрів, необхідно проконсультуватися з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб.

            Застосування у період вагітності або годування груддю

            Безпека кеторолаку у період вагітності не встановлена. З огляду на вплив НПЗЗ на серцево-судинну систему плода (ризик передчасного закриття артеріальної протоки) кеторолак протипоказаний у період вагітності, переймів та пологів. Початок пологів може бути затриманий, а тривалість подовжена, також підвищується ризик виникнення кровотечі як у матері, так і у дитини.

            Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування НПЗЗ може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це порушення може виникнути невдовзі після початку лікування і зазвичай є оборотним після припинення лікування. Крім того, є повідомлення про звуження артеріальної протоки у плода після лікування НПЗЗ у ІІ триместрі вагітності, яке у більшості випадків зникало після припинення лікування.

            Деяка кількість кеторолаку проникає у грудне молоко, тому препарат протипоказаний у період годування груддю.

            Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

            У деяких пацієнтів у разі застосування кеторолаку можуть виникати сонливість, запаморочення, вертиго, безсоння, підвищена втомлюваність, порушення зору або депресія. Якщо пацієнти відчувають вищевказані або інші аналогічні ефекти, їм не слід керувати автотранспортом або працювати з іншими механізмами.

            Спосіб застосування та дози

            Таблетки бажано приймати під час або після їди. Препарат рекомендується лише для короткочасного застосування (до 5 діб).

            З метою мінімізації побічних ефектів препарат слід застосовувати у найменшій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, що необхідний для контролю симптомів. Перед початком лікування необхідно досягти нормоволемії.

            Препарат застосовувати по 10 мг кожні 4–6 годин при необхідності. Не рекомендується застосовувати препарат у дозах, що перевищують 40 мг на добу. Опіоїдні аналгетики (наприклад морфін, петидин) можна застосовувати паралельно: кеторолак не впливає на зв’язування опіоїдних препаратів і не посилює депресію дихання або седативну дію, що чинять опіоїди. Для пацієнтів, які отримують парентерально кеторолак і, яким призначено кеторолак перорально у формі таблеток, сумарна комбінована добова доза не має перевищувати 90 мг (60 мг для осіб літнього віку, пацієнтів із порушенням функції нирок і пацієнтів з масою тіла менше 50 кг), а доза пероральної форми препарату не має перевищувати 40 мг на добу. Пацієнтів необхідно переводити на пероральне застосування кеторолаку якомога раніше.

            Пацієнти літнього віку мають більший ризик розвитку тяжких ускладнень, зокрема з боку травного тракту. Під час лікування із застосуванням НПЗЗ слід регулярно спостерігати за станом пацієнта, рекомендується більший інтервал між прийомами препарату, наприклад, 6-8 годин.

            Діти

            Ефективність і безпека застосування препарату дітям до 16 років не встановлені, тому його не слід призначати даній категорії пацієнтів.

            Передозування

            Симптоми: головний біль, біль в епігастрії, нудота, блювання, шлунково-кишкова кровотеча; рідко — діарея, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, запаморочення, дзвін у вухах, втрата свідомості, судоми. У випадках тяжкого отруєння можливі гостра ниркова недостатність та ураження печінки.

            Лікування: промивання шлунка, застосування активованого вугілля. Необхідно забезпечити достатній діурез. Слід ретельно контролювати функцію нирок і печінки. За станом пацієнтів слід спостерігати принаймні протягом 4 годин після прийому потенційно токсичної кількості кеторолаку. Часті або тривалі судоми слід лікувати шляхом внутрішньовенного введення діазепаму. Інші заходи можуть бути призначені залежно від клінічного стану пацієнта. Терапія симптоматична. Кеторолак не виводиться із кровообігу за допомогою діалізу.

            Побічні реакції

            З боку травного тракту: пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча (іноді летальна, особливо у людей літнього віку), диспепсія, нудота, шлунково-кишковий біль, відчуття дискомфорту у животі, блювання (у т. ч. з домішками крові), гастрит, езофагіт, діарея, відрижка, запор, метеоризм, відчуття переповнення шлунка, мелена, ректальна кровотеча, виразковий стоматит, крововиливи, перфорація, панкреатит, загострення коліту і хвороба Крона, спазм або печіння в епігастральній ділянці.

            З боку нервової системи: головний біль, сонливість, запаморочення, тривожність, сухість у роті, посилена спрага, нервозність, парестезія, функціональні порушення, депресія, ейфорія, судоми, нездатність сконцентруватися, безсоння, незвичайні сновидіння, нездужання, підвищена втомлюваність, збудження, вертиго, міалгія, сплутаність свідомості, галюцинації, гіперкінезія, асептичний менінгіт з відповідною симптоматикою, психотичні реакції, порушення мислення.

            З боку органів чуття: втрата слуху, дзвін у вухах, неврит зорового нерва, порушення зору, нечіткість зорового сприйняття, порушення смакових відчуттів.

            З боку сечостатевої системи: підвищена частота сечовипускання, олігурія, ниркова недостатність (у т. ч. гостра), гіпонатріємія, гіперкаліємія, гемолітичний уремічний синдром, біль у боку (з гематурією або без такої), підвищений вміст сечовини і креатиніну у сироватці крові, інтерстиціальний нефрит, затримка сечі, нефротичний синдром, жіноче безпліддя.

            З боку гепатобіліарної системи: порушення функції печінки, гепатит, жовтяниця і печінкова недостатність, гепатомегалія.

            З боку серцево-судинної системи: припливи, брадикардія, блідість, артеріальна гіпертензія, пальпітація, біль у грудній клітці, виникнення набряків, серцева недостатність.

            Застосування деяких НПЗЗ, особливо у високих дозах і тривалий час, може бути асоційоване з підвищеним ризиком розвитку артеріальних тромбоемболічних ускладнень (інфаркт міокарда або інсульт).

            З боку дихальної системи: задишка, астма, набряк легень.

            З боку системи крові: пурпура, тромбоцитопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, апластична і гемолітична анемія, еозинофілія.

            З боку шкіри: свербіж, кропив’янка, фотосенсибілізація шкіри, бульозні реакції, включаючи синдром Стівенса — Джонсона і синдром Лайєлла (дуже рідко), ексфоліативний дерматит, висипання (у т. ч. макулопапульозні).

            Гіперчутливість: повідомлялося про розвиток реакцій підвищеної чутливості, що включають неспецифічні алергічні реакції та анафілаксію, реактивність дихальних шляхів, включаючи астму, погіршення перебігу астми, бронхоспазм, набряк гортані або задишку, а також різні порушення з боку шкіри, що включають висипання різних типів, свербіж, кропив’янку, пурпуру, ангіоневротичний набряк, у поодиноких випадках — ексфоліативний і бульозний дерматит (включаючи епідермальний некроліз і мультиформну еритему).

            Ці реакції можуть спостерігатися як у пацієнтів з гіперчутливістю до кеторолаку чи до інших НПЗЗ, так і без такої. Вони також можуть спостерігатися в осіб, у яких в анамнезі є ангіоневротичний набряк, бронхоспастична реактивність (наприклад бронхіальна астма і поліпи у носі). Анафілактоїдні реакції, такі як анафілаксія, можуть мати летальний наслідок.

            Інші: післяопераційна кровотеча з рани, гематома, носова кровотеча, подовження тривалості кровотечі, астенія, набряки, збільшення маси тіла, підвищене потовиділення, підвищення температури тіла.

            Кеторолак-Лубнифарм ATC-класифікація

            допоміжні речовини: етанол (96%), натрію хлорид, натрію гідроксид, вода для ін’єкцій.

            Лікарська форма

            Розчин для ін’єкцій.

            Основні фізико-хімічні властивості: прозорий розчин з жовтуватим відтінком, практично вільний від частинок.

            Фармакотерапевтична група

            Нестероїдні протизапальні і протиревматичні засоби.

            Код АТX М01А В15.

            Фармакологічні властивості

            Кеторолаку трометамол є нестероїдним протизапальним засобом (НПЗЗ), що демонструє аналгетичну активність. Механізм дії кеторолаку (як і інших НПЗЗ) зрозумілий не до кінця, але може полягати в інгібуванні синтезу простагландинів. Біологічна активність кеторолаку трометамолу пов’язана з S-формою. Кеторолаку трометамол не має седативних або анксіолітичних властивостей.

            Найбільша різниця між великими та малими дозами кеторолаку полягає у тривалості аналгезії. Аналгетична доза кеторолаку чинить також протизапальну дію.

            У дорослих після внутрішньом’язового введення кеторолаку трометамолу у рекомендованих діапазонах дозування кліренс рацемату не змінюється. Це вказує на те, що фармакокінетика кеторолаку трометамолу у дорослих після одноразового або багаторазових внутрішньом’язових введень кеторолаку трометамолу є лінійною. При більш високих рекомендованих дозах спостерігається пропорційне підвищення концентрацій вільного та зв’язаного рацемату.

            Препарат погано проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Кеторолак проникає через плаценту та у невеликих кількостях – у грудне молоко. Більше 99% кеторолаку у плазмі крові зв’язано з білками у межах широкого діапазону концентрацій.

            Таблиця приблизних середніх фармакокінетичних параметрів

            Фармакокінетичні параметри (одиниці)

            С _max 2 (мкг/мл) (одноразове введення)

            С _max (мкг/мл) (у рівноважному стані при застосуванні 4 рази на добу)

            С_min 3 (мкг/мл) (у рівноваженому стані при застосуванні 4 рази на добу)

            С _avg 4 (мкг/мл) (у рівноважному стані при застосуванні 4 рази на добу)

            1 Час досягнення максимальної плазмової концентрації.

            2 Максимальна концентрація у плазмі крові.

            3 Мінімальна концентрація у плазмі крові.

            4 Середня концентрація у плазмі крові.

            5 Об’єм розподілу.

            * Середнє значення було змодельоване з використанням даних плазмової концентрації, а стандартне відхилення було змодельоване з використанням відсоткового коефіцієнта варіації для даних значень C_max та Т_max.

            # Не застосовується, тому що 60 мг рекомендовано застосовувати тільки як одноразову дозу.

            [середнє значення ± середнє відхилення (СВ)].

            Кеторолаку трометамол значною мірою метаболізується у печінці. Продуктами метаболізму є гідроксильовані та кон’юговані форми похідного препарату. Продукти метаболізму та деяка частина незміненого препарату виводяться із сечею.

            Основним шляхом виведення кеторолаку та його метаболітів є нирковий. Приблизно 92% введеної дози визначається у сечі: 40% – у вигляді метаболітів та 60% – у вигляді незміненого кеторолаку. Приблизно 6% дози виводиться з калом. У дослідженні одноразової дози кеторолаку 10 мг (n = 9) було продемонстровано, що S-енантіомер виводиться вдвічі швидше за R-енантіомер, а кліренс не залежить від способу введення. Це означає, що співвідношення плазмових концентрацій S-енантіомера/R-енантіомера після кожної дози зменшується з часом. Відмінності між S- та R-формами в організмі людини незначні або відсутні. Т_½ S-енантіомера кеторолаку трометамолу становить приблизно 2,5 години (СВ ± 0,4), а R-енантіомера – 5 годин (СВ ± 1,7).

            В інших дослідженнях повідомляли, що Т_½ рацемату становить 5–6 годин.

            Кеторолаку трометамол, який вводили внутрішньовенно болюсно і кожні 6 годин протягом 5 днів здоровим добровольцям (n = 13), не продемонстрував суттєвої різниці у 1-й та 5-й день. Мінімальні рівні у середньому становили 0,29 мкг/мл (СВ ± 0,13) у 1-й день та 0,55 мкг/мл (СВ ± 0,23) у 6-й день. Рівноважний стан був досягнутий після четвертої дози. Кумуляція кеторолаку трометамолу в окремих групах пацієнтів (пацієнти літнього віку, діти, пацієнти з нирковою недостатністю або захворюваннями печінки) не досліджували.

            Фармакокінетика в окремих групах пацієнтів.

            Пацієнти літнього віку

            Спираючись тільки на дані, отримані після одноразового введення, Т_½ рацемату кеторолаку трометамолу збільшувався з 5 до 7 годин у пацієнтів літнього віку (65–78 років) порівняно з молодими здоровими добровольцями (24–35 років).

            Діти

            Фармакокінетичні дані щодо внутрішньом’язового введення кеторолаку трометамолу дітям відсутні.

            Спираючись тільки на дані, отримані після одноразового введення препарату, середній Т½ кеторолаку трометамолу у пацієнтів із порушеннями функції нирок становить 6–19 годин і залежить від вираженості порушень. Кореляції між кліренсом креатиніну та загальним кліренсом кеторолаку трометамолу у пацієнтів літнього віку та пацієнтів із порушенням функції нирок майже немає (r = 0,5). У пацієнтів із захворюванням нирок значення AUC₈ кожного з енантіомерів підвищується майже на 100% порівняно зі здоровими добровольцями. Об’єм розподілу подвоюється для S-енантіомера та збільшується на 1 /₅ для R-енантіомера. Збільшення об’єму розподілу кеторолаку трометамолу вказує на збільшення незв’язаної фракції.

            Значення Т_½, AUC₈ та C_max у 7 пацієнтів із захворюванням печінки суттєво не відрізнялися від показників здорових добровольців.

            Не застосовувати дітям віком до 16 років.

            Показання

            Купірування помірного та сильного післяопераційного болю протягом нетривалого часу.

            Протипоказання

            • Підвищена чутливість до активної речовини або до будь-якого компонента лікарського засобу, або до інших НПЗЗ (нестероїдних протизапальних засобів).
            • Активна пептична виразка, нещодавня шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, виразкова хвороба або шлунково-кишкова кровотеча в анамнезі.
            • Наявна або підозрювана шлунково-кишкова кровотеча.
            • Алергічні реакції, такі як бронхіальна астма, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив’янка, спричинені застосуванням ацетилсаліцилової кислоти або іншими НПЗЗ в анамнезі (через можливість виникнення тяжких анафілактичних реакцій).
            • Бронхіальна астма в анамнезі.
            • Не застосовувати як аналгезуючий засіб перед і під час оперативного втручання та маніпуляцій на коронарних судинах, оскільки він затримує агрегацію тромбоцитів і протипоказаний також під час операції через підвищений ризик кровотечі.
            • Тяжка серцева недостатність.
            • Повний або частковий синдром носових поліпів, набряку Квінке або бронхоспазму.
            • Не застосовувати пацієнтам, у яких було оперативне втручання з високим ризиком крововиливу або неповної зупинки кровотечі та пацієнтам, які отримують антикоагулянти, включаючи низькі дози гепарину (2500–5000 одиниць кожні 12 годин).
            • Печінкова або помірна чи тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну у сироватці крові більше 160 мкмоль/л).
            • Підозрювана або підтверджена цереброваскулярна кровотеча, геморагічний діатез, включаючи порушення згортання крові та високий ризик кровотечі.
            • Одночасне лікування іншими НПЗЗ (включаючи селективні інгібітори циклооксигенази), ацетилсаліциловою кислотою, варфарином, пентоксифіліном, пробенецидом або солями літію.
            • Гіповолемія, дегідратація з ризиком ниркової недостатності внаслідок зменшення об’єму рідини.
            • Вагітність, пологи, перейми та період годування груддю.
            • Застосування дітям віком до 16 років.
            • Протипоказане епідуральне або інтратекальне введення препарату.

            Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

            Кеторолак значною мірою зв’язується з білками плазми крові (у середньому на 99,2%). Кеторолаку трометамол не змінює фармакокінетику інших засобів через індукцію або інгібування ферментів.

            Не можна застосовувати одночасно з кеторолаком.

            Варфарин, дигоксин, саліцилати і гепарин. Кеторолаку трометамол незначно зменшував зв’язування варфарину з білками плазми крові іп vitro та не змінював зв’язування дигоксину з білками плазми крові. Дослідження іп vitro вказують, що при терапевтичних концентраціях саліцилатів (300 мкг/мл) зв’язування кеторолаку зменшувалося приблизно з 99,2% до 97,5%, що вказувало на потенційне дворазове збільшення рівнів незв’язаного кеторолаку у плазмі крові. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, ібупрофену, напроксену, піроксикаму, цетамінофену, фенітоїну, толбутаміду не змінюють зв’язування кеторолаку трометамолу з білками плазми крові. Одночасне застосування кеторолаку та профілактичне застосування гепарину у невеликих дозах (2500–5000 ОД за 12 годин) широко не вивчено, але може бути пов’язане з підвищеним ризиком кровотечі. Пацієнтам, які застосовують антикоагулянти або гепарин у малих дозах, не можна вводити кеторолак.

            Антитромботичні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Підвищується ризик кровотечі у шлунково-кишковому тракті (див. розділ «Особливості застосування»).

            Антикоагулянти. При одночасному застосуванні з антикоагулянтами можливе посилення кровотеч. Одночасне застосування з антикоагулянтами (такими як варфарин) протипоказано.

            Пентоксифілін. Одночасне застосування кеторолаку трометамолу і пентоксифіліну підвищує ризик появи кровотечі.

            Інші НПЗЗ та ацетилсаліцилова кислота. При застосуванні з ацетилсаліциловою кислотою зв’язування кеторолаку з білками плазми крові зменшується, хоча кліренс вільного кеторолаку не змінюється. Клінічне значення цього виду взаємодії невідоме, хоча, як і при застосуванні інших НПЗЗ, не можна одночасно призначати кеторолаку трометамол та ацетилсаліцилову кислоту або інші НПЗЗ через потенційне підвищення частоти виникнення побічних явищ.

            Діуретики. У деяких пацієнтів кеторолак здатен зменшувати натрійуретичну дію фуросеміду і тіазидів. Під час супутньої терапії із застосуванням НПЗЗ за пацієнтом слід уважно спостерігати щодо появи ознак ниркової недостатності, а також щоб упевнитися в ефективності діуретичних препаратів (див. розділ «Особливості застосування»). У здорових добровольців з нормальним об’ємом крові кеторолак знижує діуретичний ефект фуросеміду приблизно на 20%, тому при призначенні кеторолаку пацієнтам із серцевою декомпенсацією необхідна особлива увага.

            Пробенецид. Супутнє застосування кеторолаку трометамолу і пробенециду призводило до зниження кліренсу кеторолаку і значного підвищення його плазмових рівнів і Т_½. Отже, одночасне застосування кеторолаку трометамолу і пробенециду протипоказане.

            Окспентифілін. Не рекомендується у зв’язку з підвищеним ризиком розвитку крововиливів.

            Літій. Протипоказано одночасне застосування НПЗЗ і препаратів літію, оскільки можлива інгібіція ниркового кліренсу літію, збільшення концентрації літію у плазмі крові та токсичності літію.

            Опіоїдні аналгетики. Посилюється ефект опіоїдних аналгетиків, що дозволяє зменшувати дозу останніх при знеболюванні.

            Лікарські засоби в комбінації з кеторолаком слід призначати з обережністю.

            Антитромботичні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

            Підвищується ризик кровотечі шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування»).

            Одночасний прийом з НПЗЗ збільшує ризик кровотечі.

            Метотрексат. Одночасно призначати слід з обережністю. Оскільки НПЗЗ можуть послабити функцію нирок, знизивши таким чином кліренс метотрексату, можливе збільшення його токсичності.

            Інгібітори АПФ. Одночасне застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) підвищує ризик розвитку порушень функції нирок, зокрема у пацієнтів зі зменшеним об’ємом міжклітинної рідини.

            НПЗЗ можуть зменшувати гіпотензивну дію інгібіторів АПФ. Про таку взаємодію слід пам’ятати при призначенні НПЗЗ разом з інгібіторами АПФ.

            β-блокатори. Кеторолак та інші НПЗЗ послаблюють гіпотензивну дію β-блокаторів.

            Антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ. Кеторолак та інші НПЗЗ послаблюють гіпотензивну дію антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ.

            Протисудомні засоби. Повідомляли про поодинокі випадки виникнення судом під час одночасного застосування кеторолаку трометамолу та протисудомних засобів (фенітоїну, карбамазепіну).

            Психотропні засоби. При одночасному застосуванні кеторолаку і психотропних засобів (флуоксетину, тіотексену, алпразоламу) повідомляли про виникнення галюцинацій.

            Кортикостероїди. Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, з обережністю слід одночасно призначати кортикостероїди через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі.

            Хіноліни. Пацієнти, які приймають хіноліни, мають підвищений ризик виникнення судом.

            Протидіабетичні засоби. НПЗЗ можуть посилити дію похідних сульфонілсечовини.

            Противірусні засоби. Одночасне застосування НПЗЗ із зидовудином підвищує ризик гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик гемартрозу та гематоми у ВІЛ-інфікованих, які страждають на гемофілію та які лікуються одночасно зидовудином та ібупрофеном. Ритонавір може підвищити концентрацію НПЗЗ.

            Такролімус. НПЗЗ збільшують ризик нефротоксичності.

            Препарати, що містять часник, цибулю, гінкго дволопатеве, можуть посилювати ефект кеторолаку та підвищувати ризик розвитку геморагічних ускладнень.

            Неполяризуючі міорелаксантu. Офіційних досліджень супутнього застосування кеторолаку трометамолу і міорелаксантів не проводили. НПЗЗ можуть зменшити виведення баклофену (збільшується ризик токсичності). У дослідженнях на тваринах та у людей не було свідчень того, що кеторолаку трометамін індукує або інгібує ферменти печінки, які здатні метаболізувати його або інші препарати. Отже, не очікується, що кеторолак буде змінювати фармакокінетику інших препаратів шляхом механізму індукції або інгібування ферментів.

            Циклоспорин. Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, протипоказано одночасне застосування циклоспорину через підвищений ризик виникнення нефротоксичної дії.

            Міфепристон. Після застосування міфепристону протягом 8–12 днів не слід застосовувати НПЗЗ, оскільки вони можуть послаблювати ефекти міфепристону.

            Серцеві глікозидu. НПЗЗ можуть посилювати серцеву недостатність, зменшувати швидкість клубочкової фільтрації та підвищувати плазмові рівні серцевих глікозидів при одночасному застосуванні з останніми.

            Кеторолак не впливає на зв’язування дигоксину з протеїнами плазми крові. Дослідження in vitro показують, що в разі терапевтичної концентрації (300 мкг/мл) саліцилатів, а також у разі більшої їх концентрації ступінь зв’язування кеторолаку з протеїнами плазми крові зменшується з 99,2 до 97,5%. Дигоксин, варфарин, парацетамол, фенітоїн і толбутамід у терапевтичних концентраціях не змінюють зв’язування кеторолаку з протеїнами крові. Оскільки кеторолак є сильнодіючим засобом і вміст його у плазмі крові незначний, малоймовірно, що він може суттєво витісняти інші лікарські засоби зі зв’язків з протеїнами плазми.

            Вплив на результати лабораторних аналізів.

            Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів та може подовжувати час кровотечі.

            При застосуванні кеторолаку для полегшення післяопераційного болю зменшується необхідність одночасного застосування опіоїдних аналгетичних засобів.

            Особливості застосування

            Імовірність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів. Лікарі мають знати, що у деяких пацієнтів знеболення настає тільки через 30 хвилин після парентерального введення.

            Слід уникати одночасного застосування кеторолаку та інших НПЗЗ, а також селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (див. розділ «Протипоказання»).

            Комбіноване застосування кеторолаку трометамолу внутрішньом’язово та перорально дорослим пацієнтам не має перевищувати 2 дні.

            При лікуванні пацієнтів із серцевою, нирковою або печінковою недостатністю, які приймають діуретики, або пацієнтів після хірургічного втручання з гіповолемією необхідно проводити ретельний контроль діурезу та функцій нирок.

            Застосування пацієнтам літнього віку.

            У пацієнтів літнього віку (понад 65 років) застосування НПЗЗ частіше спричиняє небажані побічні реакції, особливо кровотечу і перфорацію шлунково-кишкового тракту, у т.ч. з летальним наслідком (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

            Збільшення такого роду ризику, пов’язаного з віком, характерне при застосуванні всіх НПЗЗ.

            Порівняно з пацієнтами молодшого віку у цих пацієнтів збільшений плазмовий період напіввиведення і знижений кліренс у плазмі крові. Тому пацієнтам літнього віку не рекомендується призначати загальну добову дозу, що перевищує 60 мг (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

            Розлади з боку шлунково-кишкового тракту. Епідеміологічні дані свідчать, що, порівняно з деякими іншими НПЗЗ, застосування кеторолаку (особливо не за затвердженими показаннями і/або тривалий час) може бути пов’язано з підвищеним ризиком порушень органів травної системи. Кеторолаку трометамол здатний спричиняти тяжкі побічні реакції з боку травного тракту, наприклад кровотечу, виразку та перфорації шлунково-кишкового тракту. Ці побічні явища можуть виникати у пацієнтів, які застосовують кеторолаку трометамол, у будь-який час після симптомів-передвісників або без них і можуть мати летальні наслідки. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Але побічні явища можуть виникати навіть при нетривалій терапії. Крім наявності в анамнезі виразкової хвороби, особливо з кровотечею або перфорацією, провокуючими факторами є одночасне застосування пероральних кортикостероїдів, антикоагулянтів, довготривала терапія НПЗЗ, паління, вживання алкогольних напоїв, літній вік та поганий стан здоров’я у цілому. У таких випадках слід ретельно зважити необхідність комбінувати НПЗЗ із гастропротекторами, наприклад з мізопростолом або інгібітором протонного насоса. Більшість спонтанних звітів про явища з боку травного тракту стосувалися пацієнтів літнього віку або ослаблених пацієнтів, тому при лікуванні такої категорії хворих слід приділяти їм особливу увагу і при виникненні підозри кеторолак слід відмінити. Пацієнтам із групи ризику слід призначати альтернативний вид терапії, до якої не входять НПЗЗ. Пацієнти (особливо літнього віку) з діагностованими порушеннями шлунково-кишкового тракту (ШКТ) в анамнезі, повинні повідомляти про кожен абдомінальний симптом (особливо кровотечі шлунково-кишкового тракту). На згадані симптоми важливо звернути посилену увагу на початку лікування.

            Якщо у пацієнта, який приймає кеторолак, діагностується кровотеча або виразка шлунково-кишкового тракту, застосування препарату слід припинити.

            Слід з обережністю застосовувати НПЗЗ пацієнтам із хворобою Крона та виразковим колітом в анамнезі через можливість погіршення перебігу захворювання.

            НПЗЗ, включаючи кеторолак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком розриву шлунково-кишкового анастомозу. Рекомендується ретельний медичний нагляд та обережність при застосуванні кеторолаку після операцій на шлунково-кишковому тракті.

            Анафілактичні (схожі на анафілактичні) реакції.

            Анафілактичні (схожі на анафілактичні) реакції (такі як анафілаксія, бронхоспазм, почервоніння, висипання, артеріальна гіпотонія, набряк гортані та ангіоневротичний набряк) можуть з’явитися як у пацієнтів з раніше виявленою чутливістю до аспірину, інших НПЗЗ або до кеторолаку внутрішньовенно, так і у тих, у кого раніше реакції підвищеної чутливості не спостерігалися. Такі реакції можливі в осіб із ангіоневротичним набряком, бронхоспастичними реакціями в анамнезі (наприклад, з астмою) або поліпами у носі. Ці анафілактичні реакції можуть бути летальними. Тому таким пацієнтам з астмою в анамнезі та пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, ангіоневротичним набряком або бронхоспазмом кеторолак застосовувати не можна (див. розділ «Протипоказання»).

            Не можна призначати кеторолак пацієнтам з порушеннями коагуляції. При супутньому застосуванні кеторолаку трометамолу пацієнтам, які отримують антикоагулянтну терапію, підвищується ризик виникнення кровотечі. Детальних досліджень одночасного застосування кеторолаку та профілактичних низьких доз гепарину (2500–5000 ОД кожні 12 годин) не проводили. Такий режим теж може підвищувати ризик появи кровотечі. Пацієнти, які вже приймають антикоагулянти або які потребують введення низьких доз гепарину, не повинні отримувати кеторолаку трометамол. За станом пацієнтів, які приймають інші засоби, що негативно впливають на гемостаз, при введенні кеторолаку трометамолу слід пильно спостерігати. Клінічні дослідження довели, що частота післяопераційної кровотечі становить менше 1%. Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів і подовжує час кровотечі. У пацієнтів із нормальною функцією кровотечі її час збільшувався, але не перевищував нормальний діапазон, що становить 2–11 хвилин. На відміну від пролонгованої дії після прийому ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 годин після відміни кеторолаку. Пацієнтам, яким робили операцію з високим ризиком кровотечі або неповним гемостазом, кеторолаку трометамол застосовувати не можна. Слід дотримуватися обережності у випадку, коли стабільний гемостаз є важливим, наприклад при косметичних або амбулаторно проведених операціях, резекції передміхурової залози або тонзилектомії. При застосуванні кеторолаку спостерігаються гематоми та інші ознаки кровотечі ран, а також кровотеча з носа.

            Призначаючи кеторолак, слід взяти до уваги його схожість з іншими НПЗЗ, які інгібують циклооксигеназу, і потенційний ризик кровотечі, особливо у пацієнтів літнього віку. Кеторолаку трометамол не є анестетиком і не має седативних або анксіолітичних властивостей.

            Застосування пацієнтам із порушенням функції нирок (див. розділ «Протипоказання»). Як і інші НПЗЗ, кеторолак пригнічує синтез простагландинів та може проявляти токсичний вплив на нирки (наприклад: гломерулярний нефрит, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз нирок, нефротичний синдром, гостра ниркова недостатність), тому його слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушенням функції нирок або з хворобами нирок в анамнезі. До групи ризику належать пацієнти з порушеною функцією нирок, гіповолемією, серцевою недостатністю, з порушенням функції печінки; пацієнти, які застосовують діуретики та пацієнти літнього віку. Слід дотримуватися обережності щодо пацієнтів, у яких внаслідок хвороби можливе зменшення об’єму крові і/або кров’яного потоку в нирках, де простагландини відіграють важливу роль у збереженні перфузії. У таких пацієнтів застосування НПЗЗ може спричинити дозозалежне гальмування синтезу простагландинів і ниркову недостатність.

            Кеторолак може підвищити рівень сечовини, креатиніну та іонів калію в сироватці крові; відхилення від норми спостерігаються навіть після введення однієї дози. Після припинення терапії НПЗЗ стан пацієнтів зазвичай нормалізується.

            Пацієнти з менш вираженим порушенням ниркової функції повинні отримувати нижчі дози кеторолаку (не більше 60 мг на добу, внутрішньом’язово). За станом нирок таких пацієнтів необхідно пильно спостерігати. Перед початком лікування пацієнти мають бути добре гідратовані. Недостатнє переливання рідини/крові під час хірургічних операцій з подальшою гіповолемією може спричинити дисфункцію нирок, яка загострюється при введенні кеторолаку. Слід коригувати зниження об’єму міжклітинної рідини; необхідний ретельний контроль рівня сечовини і креатиніну в сироватці крові і спостереження за виведенням сечі, поки об’єм крові не буде відповідати нормі.

            У пацієнтів, яким робили гемодіаліз, кліренс кеторолаку був знижений приблизно наполовину від нормальної швидкості, а термінальний Т_½, збільшувався майже втричі.

            Вплив на серцево-судинну систему та судини головного мозку. Повідомлення свідчать про зв’язок застосування НПЗЗ із затримкою рідини в організмі і набряком. Тому за станом пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або з незначною і помірною серцевою недостатністю в анамнезі необхідно пильно спостерігати.

            Щоб мінімізувати потенційний ризик розвитку побічних кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів, які застосовують НПЗЗ, слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого проміжку часу. Кеторолаку трометамол можна призначати пацієнтам із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або судин головного мозку тільки після ретельного обмірковування всіх переваг та недоліків такого лікування. Так само необхідно зважувати доцільність призначення кеторолаку перед початком тривалого лікування пацієнтів групи ризику щодо розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад, з артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, а також курців).

            Клінічні дослідження та епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування деяких НПЗЗ, особливо у високих дозах та протягом тривалого часу, може асоціюватися з незначним підвищенням ризику артеріальних тромбоемболічних ускладнень, таких як інфаркт міокарда або інсульт. Не можна виключити такий ризик і для кеторолаку.

            Застосування пацієнтам із порушенням функції печінки. Кеторолаку трометамол слід з обережністю призначати пацієнтам із порушенням функції печінки або із захворюваннями печінки в анамнезі. У пацієнтів з порушеною функцією печінки внаслідок цирозу кліренс кеторолаку та термінальний період напіввиведення клінічно значуще не змінюється.

            Можливе збільшення одного або декількох показників печінкових проб. Значні підвищення (більше ніж втричі за норму) АЛТ та АСТ у сироватці крові спостерігалися у менше 1% пацієнтів. Крім того, були повідомлення про поодинокі випадки тяжких печінкових реакцій, включаючи жовтяницю та летальний фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, у деяких випадках — летальні. Кеторолак слід відміняти у випадку появи клінічних симптомів розвитку захворювання печінки або системних проявів (наприклад, еозинофілія, висипання).

            Респіраторна система. Слід контролювати стан пацієнта у зв’язку з імовірністю розвитку бронхоспазму.

            Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини.

            У пацієнтів із системним червоним вовчаком та різними змішаними захворюваннями сполучної тканини підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.

            Дерматологічні. У зв’язку з застосуванням НПЗЗ в дуже рідкісних випадках були повідомлення про серйозні реакції шкіри, такі як ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса–Джонсона та синдром Лайєлла. Найвищий ризик цих реакцій виникає на початку курсу лікування, причому перші прояви з’являються у більшості випадків упродовж першого місяця лікування. Пацієнтам слід припинити лікування препаратом при першій появі висипів, пошкодженні слизових оболонок або при інших проявах гіперчутливості.

            Затримка рідини та набряки. Повідомлялося про затримку рідини та набряк під час застосування кеторолаку, тому його слід призначати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, артеріальною гіпертензією або подібними станами.

            Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільний від натрію.

            Цей лікарський засіб містить невелику кількість етанолу (алкоголю) менше 100 мг/дозу.

            Застосування у період вагітності або годування груддю

            Застосування кеторолаку трометамолу протипоказане у період вагітності, під час переймів та пологів через відомі ефекти НПЗЗ на серцево-судинну систему плода.

            Безпека застосування у період вагітності не доведена. Доведено, що кеторолак долає плацентарний бар’єр і потрапляє також в організм плода. У зв’язку з цим кеторолаку трометамол протипоказаний у період вагітності та під час пологів.

            Інгібування синтезу простагландинів може негативно вплинути на вагітність та/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень вказують на підвищений ризик спонтанного аборту, серцевих аномалій та гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцевих аномалій збільшився з менш ніж 1% до приблизно 1,5%. Вважається, що цей ризик зростає зі збільшенням дози і тривалості терапії. Дослідження на тваринах показали, що застосування інгібіторів синтезу простагландинів призводить до частішої втрати заплідненої яйцеклітини до імплантації і переривання вагітності після імплантації, а також збільшує ризик летальності ембріона і плода. Крім того, були отримані повідомлення про більш частий розвиток різних аномалій, у тому числі серцево-судинних аномалій, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу.

            Починаючи з 20-го тижня вагітності, застосування кеторолаку трометамолу може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Ця патологія може виникнути невдовзі після початку лікування і зазвичай є оборотною після припинення лікування.

            У період вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть спричинити у плода:

            • кардіопульмональну токсичність (з передчасним закриттям ductus arteriosus і легеневою гіпертензією);
            • порушення функції нирок, які можуть прогресувати до ниркової недостатності з розвитком олігогідрамніону (зменшення кількості амніотичної рідини) (див. вище).

            Наприкінці вагітності у матері та новонародженого ці ліки можуть:

            • подовжити час кровотечі через антиагрегантну дію, яка може проявитися навіть у разі застосування дуже малих доз;
            • інгібувати скорочення матки, що може призвести до затримки пологів або затяжних пологів.

            Тому застосування кеторолаку протипоказано під час всієї вагітності.

            Кеторолак у низькій кількості проникає у грудне молоко, тому лікарський засіб протипоказаний у період годування груддю.

            При застосуванні інших інгібіторів синтезу циклооксигенази/простагландинів застосування кеторолаку може негативно впливати на фертильність; не рекомендується застосовувати жінкам, які планують завагітніти. Жінкам, які мають проблеми із запліднення або обстежуються у зв’язку з безпліддям, слід припинити застосування кеторолаку.

            Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

            На період лікування необхідно утримуватися від потенційно небезпечних видів діяльності, що потребують підвищеної уваги і швидкості психомоторних реакцій, у зв’язку з можливим розвитком побічних реакцій з боку нервової системи. Деякі пацієнти під час лікування кеторолаком можуть відчувати запаморочення, втому, сонливість, вертиго, порушення зору, безсоння та депресію.

            Спосіб застосування та дози

            Рекомендовано застосовувати в умовах стаціонару.

            Після внутрішньом’язового введення аналгезуюча дія спостерігається приблизно через 30 хвилин, максимальне знеболювання настає через 1–2 години. Загалом середня тривалість аналгезії становить 4–6 годин. Дозу слід коригувати залежно від ступеня тяжкості болю та реакції пацієнта на лікування. Постійне внутрішньом’язове введення багаторазових добових доз кеторолаку має тривати не більше 2 днів, оскільки при тривалому застосуванні підвищується ризик розвитку побічних реакцій. Досвід тривалого застосування обмежений, оскільки переважну більшість пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату або після періоду внутрішньом’язового введення пацієнти більше не мали потреби у знеболювальній терапії. Ризик виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.

            Лікарський засіб не можна вводити епідурально або інтраспінально.

            Дорослі. Рекомендована початкова доза кеторолаку трометамолу становить 10 мг (0,3 мл препарату) із наступним введенням по 10–30 мг (0,3–1 мл препарату) кожні 4–6 годин (при необхідності). У початковому післяопераційному періоді кеторолаку трометамол при необхідності можна вводити кожні 2 години. Слід призначати мінімальну ефективну дозу. Загальна добова доза не має перевищувати 90 мг (3 мл препарату) для пацієнтів молодого віку, 60 мг (2 мл препарату) — для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із нирковою недостатністю та пацієнтів із масою тіла менше 50 кг. Максимальна тривалість лікування не має перевищувати 2 дні. Пацієнтам із масою тіла менше 50 кг дозу необхідно зменшити.

            Можливе супутнє застосування опіоїдних аналгетиків (морфіну, петидину). Кеторолак не має негативного впливу на зв’язування опіоїдних рецепторів і не посилює пригнічення дихання або седативну дію опіоїдних препаратів.

            Для пацієнтів, які парентерально отримують препарат і яких переводять на пероральний прийом кеторолаку трометамолу (таблетки), загальна комбінована добова доза не має перевищувати 90 мг (60 мг для пацієнтів літнього віку, пацієнтів із порушеннями функції нирок та з масою тіла менше 50 кг). У той день, коли змінюють лікарську форму, доза перорального компонента не має перевищувати 40 мг. На прийом пероральної форми пацієнтів слід переводити якнайшвидше.

            Пацієнти літнього віку. Пацієнтам віком від 65 років рекомендовано призначати найнижче значення діапазону дозування. Загальна добова доза не має перевищувати 60 мг.

            Пацієнти з порушенням функції нирок. Кеторолак протипоказаний при порушенні функції нирок помірного та тяжкого ступеня. При менш виражених порушеннях необхідно зменшувати дозування (не вище 60 мг/добу внутрішньом’язово).

            Передозування

            Симптоми: загальмований стан, летаргія, сонливість, нудота, блювання, біль в епігастральній ділянці, кишково-шлункова кровотеча, артеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання та кома, судоми. Повідомлялося про розвиток анафілактоїдних реакцій.

            Одноразові передозування кеторолаку у різний час призводили до болю у животі, нудоти, блювання, гіпервентиляції, пептичних виразок та/або ерозивного гастриту, порушення функції нирок, що минали після відміни препарату.

            При введенні 360 мг кеторолаку внутрішньом’язово протягом 5 днів спостерігалися болі в животі і пептичні виразки, які виліковувалися після припинення застосування препарату. У разі передозування спостерігаються також нудота, головний біль, запаморочення, порушення орієнтації, дзвін у вухах і гіпервентиляція. Повідомляли про спроби самогубства. Після умисного передозування спостерігався метаболічний ацидоз.

            Лікування: терапія симптоматична та підтримуюча. Специфічний антидот відсутній. Пацієнтам не пізніше 4 годин після застосування препарату із симптомами передозування або після великого передозування (при прийомі пероральної дози, яка у 5–10 разів більша за звичайну) необхідно викликати блювання, прийняти активоване вугілля (60–100 г для дорослих) та/або прийняти осмотичний проносний засіб. Застосування форсованого діурезу, алкілування сечі, гемодіалізу або переливання крові неефективні через високе зв’язування препарату з білками плазми крові. Слід проводити ретельне спостереження за пацієнтом, контролювати функції печінки і нирок. При тривалих судомах рекомендується лікування діазепамом внутрішньовенно.

            Побічні реакції

            Побічні реакції, що виникали частіше, ніж поодинокі випадки, класифіковані за системами органів та частотою: дуже часто (> 1/10), часто (≥ 1/100,